一文解读药物性肝损伤,这 3 大要点需谨记!

学术   健康   2024-12-10 20:29   浙江  


导致肝损伤的药物种类非常繁多,但大家了解有限。笔者就我国导致肝损伤的常见药物及临床处理措施做汇总整理,希望帮助大家更好的指导患者安全合理用药。

1

药物引起肝损伤的风险因素有哪些?


01

药物相关性风险


药物性肝损伤的发生须达到一定的剂量,且高亲脂性药物会增加肝损伤的风险。药物的代谢产物也可能对肝有一定的损伤,除此之外联合用药也可增加肝毒性。


02

宿主相关风险因素


主要包括:年龄、性别、饮酒、妊娠、遗传等风险因素。

如高龄患者应用异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾、呋喃妥因;女性患者应用米诺环素和呋喃妥英;大量饮酒患者应用异烟肼、甲氨蝶呤、氟烷;妊娠患者应用四环素;脂肪性肝病患者应用他莫昔芬;PTPN22 的 rs2476601 基因变异患者应用阿莫西林-克拉维酸钾、特比萘芬、氟氯西林和氟哌酸等。


2

哪些药物会引起肝损伤?


01

造成肝损伤的传统中药(TCM)/草药膳食补充剂


何首乌、补骨脂、黄药子、千里光、淫羊藿、雷公藤、土三七、麻黄等。

02

抗结核药物


异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、乙硫异酰胺、利福布汀和利福喷丁等药物可导致肝损伤,抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷药物、对乙酰氨基酚等药物联合使用时,肝损伤的风险也会增加。

03

抗生素



04

非甾体类抗炎药


对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、布洛芬等,常与剂量多大有关。

05

抗病毒的药物


阿昔洛韦、奥司他韦、恩替卡韦、利巴韦林等。

06

抗肿瘤的药物



07

激素


大剂量系统性使用糖皮质激素可能导致 HBV 再激活。

08

免疫抑制剂


巯嘌呤、硫唑嘌呤;环孢素;抗胸腺/淋巴细胞球蛋白等。

09

中枢神经系统用药



10

心血管系统用药



11

代谢性疾病用药




3

遇到药物性肝损伤如何处理?


药物性肝损伤的临床表型较复杂,为了避免患者从无症状发展到急性肝衰竭,我们应正确识别此类患者并及时处理。


01

及时停用可疑药物及合理用药


1)停药原则

a. AST 或 ALT > 8 × ULN(正常值上限);

b. AST 或 ALT > 5 × ULN,持续 2 周;

c. AST 或 ALT > 3 × ULN,且 TBil(总胆红素)> 2 × ULN 或 INR > 1.5;

d. ALT 或 AST > 3 × ULN,伴出现症状如恶心、呕吐、右上腹疼痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(> 5%)。大多数患者在停药之后症状可缓解,但少许患者可能会进一步加重。

2)合理用药


避免药物的相互作用,如靶向药物伊马替尼与 CYP3A4 抑制剂(红霉素、伊曲康唑等)联合用药时使得靶向药物的血药浓度增加进而肝损伤的风险增加。应用万古霉素、拉莫三嗪必要时可监测血药浓度。除此之外,对于应用阿昔洛韦、喹诺酮类抗菌药的患者避免饮用茶类及咖啡饮料等,因为其中含有的儿茶酚、咖啡因等可导致代谢的药物浓度升高。同时,西柚汁也可导致免疫抑制剂、他汀类药物的血药浓度升高。


02

药物性肝损伤的药物治疗


1)N-乙酰半胱氨酸(NAC)是治疗对乙酰氨基酚引起的固有型药物性肝损伤的唯一解毒药物。用法:50~150 mg/(kg·d)

甘草酸镁和双环醇可降低急性药物性肝损伤患者的 ALT 和 AST 水平,促进肝损伤恢复。

2)对于不伴黄疸的轻-中度肝损伤的患者,可口服或静脉注射甘草酸类(甘草酸二铵、复方甘草酸苷)、水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等药物。对于胆汁淤积型药物性肝损伤患者,熊去氧胆酸或 S-腺苷蛋氨酸可降低碱性磷酸酶(ALP)水平。

3)糖皮质激素不作为药物性肝损伤的常规治疗方案。但对于 DRESS 综合征(急危重型系统性药物超敏反应)、DI-ALH(药物诱导的自身免疫性肝炎)、ICIs(免疫检查点抑制剂相关性肝损伤)具有应用指征。

4)对于混合型药肝,选择一种以降低 ALT 为主的药物,同时还可选择一种改善胆汁淤积表现的药物。


03

肝移植治疗


肝移植是肝衰竭最有效的治疗手段。对于无法移植的患者可利用人工肝提高患者生存率。


投稿:tangshixuan@dxy.cn


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