蛇毒血凝酶为生物活性蛋白酶，可在钙离子存在的下激活凝血因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，促进血小板聚集，提高凝血酶原转化成凝血酶的速度，从而发挥止血作用[1]。目前国内临床上常用的蛇毒血凝酶有 4 种，分别为注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、注射用尖吻蝮蛇血凝酶（苏灵）、蛇毒血凝酶注射液（速乐涓）、注射用矛头蝮蛇血凝酶（巴曲亭），其中前 3 种是我国自主研制。
血凝酶因具有良好的临床疗效、安全性和经济性，因而被广泛用于临床各种出血性疾病的预防和治疗[1]。本文仅就其在消化道出血治疗中的联合用药作以总结，以供临床参考。
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血凝酶 + 奥美拉唑
奥美拉唑是质子泵抑制剂（PPI），能够阻断胃酸、胃蛋白酶的分泌，从而达到保护胃黏膜、治疗溃疡的作用，但止血效果有限。
临床治疗结果显示[2]，血凝酶联合奥美拉唑治疗消化性溃疡伴出血患者能够起到快速止血的效果，且可促进消化道溃疡面血管与表皮细胞的再生，减少炎症、应激因子的释放，从而减少出血量与输血量，缩短止血、住院时间，疗效显著，且不增加不良反应，安全性较高。
用药方法：患者在常规治疗（包括禁食、补液、抗炎、输血等）基础上，奥美拉唑钠 40 mg 加 100 mL 0.9% 氯化钠注射液静滴，1 次/12 h，待出血停止，则改奥美拉唑口服 20 mg，1 次/d，持续 4 d。注射用尖吻蝮蛇血凝酶（1 U/支）1 U 加 10 mL 0.9% 氯化钠溶液静注，1 次/12 h，待出血停止，则停用血凝酶。
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血凝酶 + 艾司奥美拉唑镁
艾司奥美拉唑镁具有抗炎和免疫抑制双重作用[3]。可降低患者胃壁细胞上 H+-K+-ATP 酶活性，减少胃酸分泌[4]；能促进体内血小板聚集，加速胃痂的消化吸收，达到保护胃黏膜、快速止血、减轻临床症状的目的[5]。本药靶点专一，药效显著且持久，可保持患者胃内 pH ≥ 6，且安全性高[6]。
临床治疗结果显示[7]，艾司奥美拉唑镁联合白眉蛇毒血凝酶治疗非静脉曲张性上消化道出血（UGH）临床效果显著，作用机制可能与其能降低机体应激反应和炎症反应、改变血液流变学、保护上消化道黏膜等作用有关。
用药方法：患者在常规治疗基础上口服艾司奥美拉唑镁 40 mg，2 次/d，连续治疗 5 d。白眉蛇毒凝血酶 2 kU 加 0.9% 氯化钠注射液静滴，1 次/d，连续治疗 5 d。
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血凝酶 + 兰索拉唑
兰索拉唑与质子泵有 3 个结合位点，能降低胃酸分泌，快速提高 pH 值，促使机体内血小板的聚集，形成纤维蛋白凝块，发挥止血效果；另外，兰索拉唑可提高血清胃泌素的水平，促使胃黏膜血流量增加，稳定胃细胞膜，促使胃黏膜电位提高，对胃黏膜屏障功能发挥保护作用，对幽门螺杆菌发挥抑制作用，进而发挥止血的功效，同时具有修复胃及十二指肠病变的功效。
临床治疗结果显示[8]，采用蛇毒血凝酶联合兰索拉唑治疗上消化道出血止血效果显著，且可调节凝血功能，降低再出血率，安全性高。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予兰索拉唑 30 mg 加 0.9％ 氯化钠注射液 100 mL 静注，2 次/d，连续治疗 3 d。在加冰的生理盐水中加入 5～10 U 蛇毒血凝酶口服 1～3 次，后续每间隔 6～12 h 再口服 1 次。若患者在服药后 20 min 内将药物吐出，需再次口服 100 mL 加冰生理盐水及 5 U 蛇毒血凝酶，连续治疗 3 d。
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血凝酶 + 泮托拉唑
泮托拉唑生物利用度远高于奥美拉唑，其在低 pH 环境下可高度离子化，具有更好的促进溃疡愈合能力，静注后患者胃内 pH 可提升至 7.2 左右，促进并改善了患者胃部血液循环，加快黏膜再生与修复速度。
临床治疗结果显示[9]，泮托拉唑钠联合血凝酶治疗胃溃疡伴胃出血的临床效果显著，可提高胃溃疡创面愈合速度，缩短止血时间，抑制机体炎症反应，且安全性好。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予泮托拉唑钠肠溶胶囊口服 40 mg，2 次/d。注射用矛头蝮蛇血凝酶 1 U 加 20 mL 0.9% 氯化钠溶液静注，2 次/d。7 d 为 1 个疗程，共治疗 4 个疗程。
另有临床研究表明[10]，消化性溃疡合并出血患者采用泮托拉唑联合胃镜喷洒血凝酶治疗效果较好，能够缩短止血时间，减少出血量，改善胃部环境，抑制胃酸分泌，且不会增加不良反应，临床应用安全性较高。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予泮托拉唑 60 mg，加 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 静滴，2 次/d。血凝酶 1 kU 加 0.9% 氯化钠注射液 50 mL，置入喷洒管，在胃镜直视下向溃疡面喷洒配制好的药液。当观察到出血消失后，可将泮托拉唑注射液更换成口服的泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg，2 次/d。
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血凝酶 + 雷贝拉唑
雷贝拉唑是常用的 PPI，可抑制胃酸的分泌，但是单独应用起效较慢，且难以达到理想的止血效果。
临床治疗结果显示[11]，雷贝拉唑联合胃镜下喷洒血凝酶治疗消化性溃疡合并出血患者的效果显著，可降低再出血率，改善患者的病情，且安全性高。
用药方法：患者在常规治疗基础上给予 0.9% 复方氯化钠注射液 100 mL + 雷贝拉唑钠 20 mg，静滴，2 次/d。胃镜下实施血凝酶喷洒治疗，将 1 U 血凝酶加 4 mL 生理盐水，在出血点以及周围实施喷洒干预，观察局部病灶情况，若无出血，则 5 min 后退出胃镜。
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血凝酶 + 埃索美拉唑
埃索美拉唑是一种新型 PPI，通过抑制胃壁细胞分泌胃酸，提高胃部 pH 值。埃索美拉唑发挥止血效果的机制有两方面，其一是降低高浓度胃酸腐蚀胃黏膜，改善血流灌注及血液循环；其二是降低胃部 pH 值，利于血小板聚集及抑制激活胃蛋白酶原。
临床治疗结果显示[12]，用白眉蛇毒血凝酶联合埃索美拉唑治疗上消化道出血的临床效果显著，可有效改善胃肠道激素及减少血浆一氧化氮（NO)、皮质醇（COR）水平，缩短病症改善时间，降低 48 h 再出血率。
用药方法：患者在常规治疗基础上口服埃索美拉唑 20 mg，1 次/d，治疗 5 d。静注白眉蛇毒血凝酶 1 kU，2 次/d，治疗 5 d。随访 2 周。
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血凝酶 + 艾普拉唑
艾普拉唑抑制胃酸的作用是奥美拉唑的 2~3倍[13]。艾普拉唑与血凝酶联合应用参与止血凝血，使陈旧的出血点及时得到修复，艾普拉唑减少胃酸的分泌促进了溃疡面的愈合，减少新的出血发生，快速有效地缓解患者的病情发展。
临床治疗结果显示[14-16]，艾普拉唑联合血凝酶治疗胃溃疡合并上消化道出血，能够有效提高治疗总有效率，缩短治疗时间，效果显著。
用药方法：患者在对症治疗基础上，给予艾普拉唑钠 10 mg 静滴，1 次/d，连用 5 d。矛头蝮蛇血凝酶静注 2 U，1 次/d，连用 5 d。
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不同的蛇毒血凝酶 + PPI
一项纳入 33 项研究，共计 3602 例患者的 Meta 分析结果显示[17]，与 PPI 单药治疗相比，4 种不同来源的蛇毒血凝酶 [注射用白眉蛇毒血凝酶（商品名邦亭）、注射用尖吻蝮蛇血凝酶（商品名苏灵）、蛇毒血凝酶注射液（商品名速乐涓）、注射用矛头蝮蛇血凝酶（商品名巴曲亭）] 联合 PPI 用于 UGH 的疗效更佳，且安全性相当；不同蛇毒血凝酶类止血药物的止血效果、安全性无明显差异。
但由于纳入研究的质量和数量存在一定的局限性，本结论仍需要高质量的研究进一步验证。
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血凝酶 + 生长抑素
生长抑素作为人工合成的环状十四氨基酸肽，可抑制血管活性肠肽等扩血管物质的释放，可直接作用于内脏血管平滑肌，减少内脏器官血流量，此外还可降低胃蛋白酶水平，抑制胃酸分泌，生长抑素半衰期为 1～5 min，起效快，可用静脉泵注的给药方式来克服半衰期短对疗效的影响。
临床治疗结果显示[18]，生长抑素联合血凝酶对胃溃疡出血患者的疗效显著，可大幅度改善出血及凝血指标，缓解临床症状，且未增加不良反应，有利于患者预后。
用药方法：患者在泮托拉唑钠（80 mg 静脉泵注，2 次/d）等常规治疗基础上，静脉注射 1 U 血凝酶，2 次/d，连续 5 d；生长抑素静脉泵入 3 mg，2 次/d，连续治疗 3 d。
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血凝酶 + 奥曲肽
奥曲肽可收缩受损血管平滑肌，减少肝脏侧枝循环血流量，降低门静脉压力，达到止血效果[19]。可作用于肝脏血管平滑肌上的 β2 受体，使肝脏血管平滑肌产生收缩，肝脏、门静脉血流量减少，从而使门静脉压力减小，进而降低胃底食管破裂风险，减少出血量。此外，奥曲肽可对胃酸的分泌产生抑制作用，减少胃酸对胃黏膜产生的刺激，利于受损胃黏膜修复，从而达到止血的效果[20-21]。
临床治疗结果显示[22]，肝硬化上消化道出血患者采用白眉蛇毒血凝酶与奥曲肽联合治疗，可有效改善其凝血功能，提高治疗效果。
用药方法：患者在常规治疗基础上，缓慢静注 0.1 mg 醋酸奥曲肽注射液，推注时间 5 min，然后将 0.6 mg 醋酸奥曲肽加 5% 葡萄糖溶液 500 mL 静滴，50 μg/h，12 h/次。注射用白眉蛇毒血凝酶静脉注射 1 U，1 次/d。连续用药 5 d。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
