DRG时代，如何弯道超车？

近日，

《中国中医药报》的头版头条，

就日照市中医医院DRG医保支付制度改革

中西医融合的创新之路，

做了深入报道。

DRG，即按疾病诊断相关分组，是一种医保支付方式，通俗地说，就是患者完成治疗后，医保根据预先确定的标准，按病组向医院打包付费。超出部分由医院承担，结余部分医院可留用。过去，传统的支付方式主要为按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，经逐项累加后，由医保和患者根据比例进行支付。但这种支付方式可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。因此，DRG付费应运而生。

在全国医保支付方式进入DRG时代的今天，全国各地的中医院无疑进入了一场改革大考。谁能把握机遇实现“弯道超车”，成为“敢吃螃蟹”的改革者？

自2021年山东省日照市全面启动DRG付费以来，医院始终坚持主动融入医保支付方式改革，寻找高质量发展的突破口。2023年，作为山东省唯一迎评医院，日照市中医医院在国家DRG交叉调研评估中取得满分成绩。

“DRG时代为中医院发展带来了新的契机，也产生了一系列的挑战。在改革浪潮下，日照市中医医院持续探索中西医融合发展之路，突出中医特色、夯实西医基础、完善信息保障、深化质量控制，医院高质量发展迈出坚实步伐。”高楠说。

突出中医特色 

多措并举鼓励中医诊疗技术发展

走进肺病科，间质性肺炎患者正在病房练习八段锦调节身心；走进脑病科，针灸正在为脑病康复期的病人畅通经络循行；在中医经典科、五运六气门诊，医护工作者在问诊之余，时常组织研讨学习，深入研究《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典……中医“五个全科化”在日照市中医医院各个科室都洋溢着浓厚的中医药氛围。

“过去，公立中医医疗机构，受限于中医项目权重低、西医项目基础差、信息化支撑不牢、质量管理能力不足等问题，导致医院发展陷入困境。”高楠表示，DRG医保支付方式改革向中医倾斜，强化了原有医保政策对中医药的支持力度，充分体现中医医疗服务特点和优势，引导医疗机构开展中医优势病种诊疗服务，鼓励中医诊疗技术的发展。

因此，在控制医疗成本的同时提高中医服务可及性和性价比，利用有限医保资金解决患者需求，是医院全面提升服务质效的目标之一。在此背景下，医院推动了“五个全科化”的开展。

高楠介绍，“五个全科化”，就是在全院范围内推动中医经典、中医外治、中医护理、中医康复和中医治未病五个全科化，确保所有临床科室均可为患者提供系统、规范、标准的中医诊疗服务，实现病人疗效最大化、成本最优化。

此外，医院还以外治技术为切口，持续拓宽发展空间。整合外治技术资源，在门诊成立中医外治中心，更高效、更全面、更快速地为患者提供针刺、推拿、艾灸、药浴、贴敷等中医外治综合服务。搭建中医外治技术共享平台，将各类中医外治技术有机融入病房日常诊疗流程，中医外治技术在全院范围内的应用广度与深度持续拓展。

据了解，2024年度，该院门诊病人中医非药物疗法使用比例超22%，住院病人中医非药物疗法使用比例超98%。患者治愈率与满意度明显上升，医疗成本有效降低，这些举措，为医院在DRG支付方式下开辟了更为广阔的发展空间。

医院吃透中医DRG病组支付和中医项目补偿政策，对中医药治疗费用占比达到要求的病例实行单独入组，相应提高权重，并对中医治疗费用超过DRG付费标准的部分单独补偿，探索解决DRG支付方式和中医特色病例的适配问题。

去年7月，患有腰椎间盘突出的罗奶奶在日照市中医医院住院后进行了手术，术后采用了针灸、穴位贴敷等中医治疗，按中医DRG诊断方案入病组，在全部治疗费用中，中医诊疗服务占比60%。患者经过规范化治疗流程，不仅疗效可观，住院时间也较之前缩短。

脊柱外科主任王雨介绍，自改革以来，医院对收治的脊柱手术的患者使用中医药治疗手段明显增加，例均费用明显降低，远低于职工居民医保支付标准，在中西医结合治疗的模式下，明显降低患者支出，康复期明显缩短，平均住院天数降至5.21天。

“这些举措充分发挥了医保支付的杠杆调节作用，促进了中医医疗机构发展。”高楠说。

遴选优势病种 

单独付费让患者看中医花费更少

在日照市中医医院，髋膝骨科门诊人气很“旺”， 副主任医师柏明晓的针灸是这个门诊的“人气王”。李女士患有膝关节病，在西医院接受手术治疗后仍然疼痛，在多家医院复查后，均被告知需要再次手术，经过柏明晓的针灸治疗，她的腿痛症状得到显著缓解，不需要手术了。

治疗结束后，李女士了解到，自己的疾病被列为“膝痹”这一种门诊优势病种，经过医保报销后，自己需要支付的费用并不多。

近年来，日照市开展中医优势病种按病种收付费，独立设置中医优势病种单独付费标准。

高楠介绍，医院以临床路径为基础，深耕优势病种管理。深度挖掘中医精髓，全面梳理中医在各类疾病治疗领域的独特优势，筛选出较具代表性的门诊中医优势病种40个，将相关病症的门诊治疗纳入单病种报销范围，让患者享受更加简便廉验的治疗服务。

据了解，目前，医院的优势病种范围涵盖颈椎病、腰椎病、肩周炎、膝关节病、便秘、溃疡性结肠炎、慢性乙肝、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、泌尿道感染、缺铁性贫血、稳定型心绞痛、阵发性心房颤动、室性期前收缩、痛风性关节炎、睡眠障碍等常见病多发病。

从一组数据不难看出改革成效。截至2024年年底，医院累计开展门诊中医优势病种4000余例。医院配套制定完备的中医诊疗方案和明确的临床路径，持续推动中医临床路径标准化建设，有效减少医疗资源浪费，中医诊疗规范性、一致性显著提高。

优化诊疗方案 

破题“医、保、患”三方共赢

“一个疾病的治疗，最终选择什么样的诊疗方案，必须以疗效为最终目的。在DRG医保支付方式改革的浪潮下，中医院必须提升综合实力，为患者提供最优、最精、性价比最高的诊疗方案。这就要求我们能中会西，中西结合。”高楠说。

来自湖南的翟女士因双肺伴发多个巨型肺大泡，导致行动受限，呼吸不畅，历年来四处寻访求医，辗转上海、广州等各大医院无果后，得知日照市中医院治疗此病疗效好，于是专程来到日照。经过九个小时手术以及科学的术后康复，翟女士右肺在原来无肺组织、无呼吸功能的情况下，转变成几乎都能复张了。

肺病科主任葛长胜介绍，胸腔镜介入治疗肺大泡是日照市中医医院的优势技术，慕名而来就医的外地患者占比达到80%以上，有些患者组团来，这就意味着中医院的现代医学技术同样具有竞争力。

“可以说，在改革浪潮下，中医院提升现代医学技术，创新中西医融合之路的转型势在必行。”高楠说，医院始终以疗效为目的，聚焦恶性肿瘤、呼吸系统、消化系统等权重高、难度大、病情急的关键病种，不断提升手术水平、内镜技术、影像学技术等综合实力，加紧完善西医保障。

此外，医院积极探索中西医联合诊疗新模式，在各临床科室推行“中医药+”服务模式，针对肿瘤、心脑血管疾病、风湿免疫性疾病等复杂疾病，开展深度融合的中西医结合治疗，充分发挥中西医各自的独特优势，实现临床疗效的最大化。

医院鼓励“西学中”“中学西”，推动中西医理念和技术的相互渗透与深度融合。在日照市中医医院每个临床科室既有中医，也有西医，中西医优势互补体现在病人诊疗的全过程。通过双向融合，医院临床诊疗思路不断拓宽、诊疗方法不断丰富，患者治疗方案更加多样、高效。广泛采用针灸、推拿、中药熏蒸等中医传统方法，与现代康复技术相结合，在骨科术后康复、神经康复等关键领域，助力患者的肢体功能快速恢复，取得显著临床效果；在重症医学科，中医诊疗由辅助逐渐转为重要措施，甚至在疾病的关键阶段发挥主导作用。

高楠认为，DRG时代，中医院不仅面临机遇也有挑战。只有现代技术卓越、中医特色突出，才能实现高质量发展。因此中医院的现代医学技术也必须跟上，为患者选择性价比最高、疗效最好的诊疗方案。这样，医院转型了、患者减负了。

未来，日照市中医医院还将继续在医保、医疗、患者“三方共赢”目标下，坚定走深走实中西医融合发展之路。