引用本文
张少华，黎哲宁，王 薇，等. KRAS突变结直肠癌相关治疗的研究进展［J］. 中国癌症杂志, 2024, 34 (10): 979-986.
第一作者：张少华，硕士。
通信作者：郝立强，主任医师。
第一作者简介
张少华：海军军医大学附属长海医院在读硕士研究生，研究方向为结直肠癌的诊断与治疗。
通信作者简介
郝立强：海军军医大学附属长海医院肛肠外科主任医师、教授、博士生导师 ，医学博士。学术任职：中国医师协会肛肠医师分会肛肠疾病专家委员会委员；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会外科分会委员；上海市医学会普外科专委会微创外科学组委员；上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员；中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会委员；中华医学会创伤修复重建与康复专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会功能性疾病专业委员会委员；国际肝胆胰协会中国分会转移性肝癌专业委员会委员；华东医师微创联盟委员；国家执业医师考试 主考官；美国克利夫兰基金会医院高级访问学者。科研成果：主持国家自然科学基金等各类资助10余项共420余万元，以第一或通讯作者发表学术论文30余篇，其中SCI论文13篇，IF总分52.212，单篇最高7.932。主编专著3部，获国家发明专利2项。荣获个人三等功及嘉奖多次，获中华医学青年科技奖、军队医疗成果三等奖、上海市高校优秀青年教师。海军军医大学金牌主刀奖。医疗特长：结直肠、肛门恶性肿瘤的微创外科治疗，特别是超低位直肠癌功能性保肛和转移性大肠癌联合脏器切除的疑难手术。大肠肛门良性疾病和遗传性疾病等外科治疗。擅长电子结肠镜下巨大息肉粘膜切除术（EMR）和粘膜下剥离术（ESD）。
作者解读
KRAS突变结直肠癌相关治疗的研究进展
张少华1，黎哲宁1，王 薇2，卫奕凡1，洪永刚1，郝立强1
1.海军军医大学第一附属医院肛肠外科，上海 200433；
2.海军军医大学第一附属医院肿瘤科，上海 200433
［摘要］ Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rats arcomaviral oncogene homolog，KRAS）是一类与肿瘤关系密切的基因，其表达水平的高低是提示肿瘤患者预后、放化疗效果等的重要指标。RAS突变是人类肿瘤中最为常见的致癌驱动突变，其中KRAS突变占比高达85%。KRAS突变位置主要集中在第12、13、61、146位密码子。密码子G12作为4个热点中突变频率最高的密码子又分为多种亚型，其中G12D突变最常见，其次是G12V、G12C等。结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是KRAS突变频率较高的肿瘤之一。G12D和G12V是CRC中常见的两种突变亚型。KRASG12C抑制剂上市之后，其他靶向治疗药物也相继进入临床试验阶段。本研究总结KRAS基因突变的结直肠癌临床研究领域的新进展，包括靶向治疗药物、化疗药物、免疫治疗药物、细胞毒类药物、铁死亡及其他治疗方法研究的最新进展等。其中，在靶向治疗药物方面，本综述探讨了KRASG12C抑制剂（sotorasib、adagrasib、D-1553、IBI351等）、抗血管生成药物（单克隆抗体如贝伐珠单抗、雷莫芦单抗等）、小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂如舒尼替尼等的临床应用。而在免疫治疗药物方面，亦有诸多进展，如ARETHUSA临床试验发现，替莫唑胺使O-6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O-6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）缺失、RAS突变的晚期转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者的肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）增大，为患者的免疫治疗提供了创新性思路；再如信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨可用于一线治疗RAS突变、微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）、不可切除的mCRC。相关研究显示联合用药有较好的治疗潜力和可控的安全耐受性。本综述通过探讨KRAS突变的机制及临床研究及治疗的最新进展，以期为KRAS突变结直肠癌的治疗提供参考。
［关键词］ Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物；结直肠癌；药物治疗
［Abstract］ Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog (KRAS) is a type of gene closely related to human tumors. And it’s an important medical index to access the tumor development, prognosis and the efficacy of chemoradiotherapy. RAS mutations, in which KRAS mutations account for up to 85%, are the most common oncogenic driving mutations in human tumors. The most frequent KRAS mutation sites are codons 12, 13, 61 and 146. Codon G12, as the most frequently mutated one, can be divided into multiple subtypes, with G12D mutation being the most common, followed by G12V, G12C, etc. Colorectal cancer (CRC) is one of the tumors with the highest frequency of KRAS mutations. Both G12D and G12V are the most common mutation subtypes in CRC. In the field of treatments for CRC with KRAS mutations, targeted therapy had not been possible until the release of KRASG12C inhibitors in 2013, and new drugs have been developed one after another since then. This study summarized the mutations of KRAS and the advances in clinical research, including the latest advances in targeted drugs, chemotherapy drugs, immunotherapy drugs, ferroptosis, and other treatment methods. Among them, in terms of targeted drugs, this review explored KRASG12C inhibitors (sotorasib, adagrasib, D-1553, IBI351, etc.), anti-angiogenic drugs (monoclonal antibodies such as bevacizumab, remdesizumab, etc), small molecule multi-target tyrosine kinase inhibitors such as sunitinib, etc. In terms of immunotherapy drugs, there have also been many advances, such as the ARETHUSA clinical trial, which found that temozolomide reduced the tumor mutational burden (TMB) of O-6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) deficiency and RAS mutation in patients with advanced metastatic colorectal cancer (mCRC), providing innovative ideas for patient immunotherapy. For example, the combination of xindilimab with bevacizumab, oxaliplatin, and capecitabine can be used for first-line treatment of RAS mutations, microsatellite stability (MSS), and unresectable mCRC. Relevant studies have shown that the combination therapy has good therapeutic potential and controllable tolerability safety. This review explored the mechanisms of KRAS mutations and the latest advances in clinical research and treatment, in order to provide reference for the treatment of KRAS mutated colorectal cancer.
［Key words］ Kirsten rats arcomaviral oncogene homolog; Colorectal cancer; Medication
Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rats arcomaviral oncogene homolog，KRAS）是RAS基因家族的一员，定位在12号染色体上，又因其编码21×103的Ras蛋白被称为p21基因。RAS基因在肿瘤的增殖、转移和血管生成等过程中起着重要的调控作用。转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者的5年总生存（overall survival，OS）率不足15%，治疗方法主要以化疗和靶向治疗为主［1］，然而很多结直肠癌（colorectal cancer，CRC）患者发展到晚期阶段已无法耐受高强度的化疗，这种情况下结直肠癌的精准治疗就显得尤为重要。KRAS突变是CRC中最常见的突变类型，G12D和G12V是常见的两种亚型，其中KRASG12C突变频率为3%~7%［2］。KRAS突变的肿瘤是患者预后不良的独立预后因素，且往往提示常规治疗对其并不敏感。
靶向抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）是目前mCRC的主要治疗策略。研究［3］表明，RAS野生型的CRC患者可以从EGFR单克隆抗体的临床治疗中获益，然而RAS突变型的肠癌患者则不能明确从中获益。KRAS的上游信号调节被信号转导通路异常激活后中断，导致KRAS突变的CRC对EGFR单抗出现耐药性，因此KRAS状态是预测mCRC患者靶向EGFR疗效的有效生物学标志之一。此外，KRAS状态还可以预测mCRC患者的预后和对其他药物的治疗反应，所以对CRC患者进行KRAS基因检测有着重要的意义［4］。虽然KRAS是第一批被发现的人类原癌基因之一，在肠癌中的突变频率很高，但针对该基因的靶向治疗研究进展较少。2013年，KRASG12C新变构调节位点的发现，打破了KRAS药物研发的僵局［5］。虽然当下针对KRAS突变的mCRC的临床实践中一线治疗时仍以化疗联合贝伐珠单抗治疗为主，但KRASG12C抑制剂sotorasib、adagrasib等的成功开发，以及国内自主研发药物如D-1553、HRS-4642等的不断涌现，为mCRC患者的治疗带来了新的希望。笔者就KRAS突变型mCRC相关药物治疗的研究进展进行综述，旨在为临床医师提供参考。
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靶向药物研究的最新进展
1.1 KRASG12C抑制剂
Sotorasib是一种KRASG12C抑制剂，可以通过将G12C突变的KRAS蛋白锁定在非激活的GDP结合状态，从而抑制肿瘤细胞增殖。Sotorasib与程序性死亡［蛋白］配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）抑制剂联合治疗KRASG12C突变的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的CodeBreak100/101研究结果显示，联用阿替利珠单抗后的安全性要明显高于联用帕博利珠单抗，同时sotorasib低剂量用药和导入治疗方案可能有助于降低肝毒性的发生率。鉴于sotorasib对CRC患者有效性不同于NSCLC的研究结果，研究者得出KRAS p.G12C并不是大肠癌主要致癌驱动因素的结论，因此在CRC领域探索sotorasib与其他药物联合治疗的策略或许可增强治疗mCRC的效果［6］。Ⅲ期随机对照临床试验CodeBreaK300的阳性结果表明，sotorasib联合帕尼单抗用于标准治疗失败后的KRASG12C突变型mCRC，与标准三线治疗（瑞戈非尼或TAS-102）相比可显著延长患者的无进展生存期（progression-free survival，PFS）［7］。
Adagrasib是一种针对KRASG12C突变的口服小分子抑制剂。KRYSTAL-1研究评估了adagrasib单药及联合西妥昔单抗治疗KRASG12C突变的CRC的有效性。该Ⅰ期和Ⅱ期多队列研究结果显示，adagrasib和西妥昔单抗联合治疗的患者客观缓解率提高至46%，中位缓解持续时间和中位PFS也得到了延长，同时联合治疗队列中未出现严重的不良事件，不良反应患者可耐受［8-9］。
Sotorasib和adagrasib的临床试验较少，在已有的治疗mCRC的临床研究中发现，部分患者会表现出耐药甚至疾病进展［10］，因此需要不断探索拓宽联合治疗方案进一步克服耐药，提高疗效，必要时二、三线等后线治疗方案也可考虑迁移至前线。
Divarasib（GDC-6036）是一种共价KRASG12C抑制剂，比sotorasib和adagrasib具有更高的选择性。Divarasib的安全性和抗肿瘤活性也在Ⅰ期临床研究结果中得到了验证：单药divarasib在CRC患者的治疗中，缓解率达29.1%，患者的中位PFS为5.6个月，且在扩大剂量（400 mg）后缓解率可进一步提高；同时，divarasib治疗相关不良事件（treatment emergent adverse event，TRAE）较轻，且主要为Ⅰ和Ⅱ级［11］。
D-1553（garsorasib）作为国内首个自主研发并进入临床试验阶段的KRASG12C抑制剂，是国内KRAS突变CRC相关治疗领域的重大研究突破。研究［12］表明，对于既往接受过多线治疗的KRASG12C突变型的局部晚期不可切除或mCRC患者，D-1553的安全性可控且疗效显著。D-1553对突变GDP结合的KRASG12C蛋白显示出选择性和有效的活性，可抑制携带KRASG12C突变的NCI-H358细胞中的ERK磷酸化。与KRAS野生型和KRASG12D细胞系相比，D-1553在多个KRASG12C细胞系中抑制细胞活力的效力略高于sotorasib和adagrasib。目前相关研究仍在进行中，将进一步评估D-1553单药或联合用药抑制肿瘤生长或消退的效力以及临床安全性。氟泽雷塞（IBI351/GFH925）作为国内首个国家药品监督管理局（NMPA）批准上市的KRASG12C抑制剂，尽管其批准的适应证为至少接受过一种系统性治疗的KRASG12C突变型的晚期NSCLC成人患者，但其在肠癌治疗领域也展现出了积极的前景，先前IBI351拟用KRAS G12C突变型晚期CRC患者也已被国家药品监督管理局药品审评中心纳入突破性治疗药物程序。
JNJ-74699157作为KRASG12C共价抑制剂，在针对KRASG12C突变的晚期实体瘤患者的Ⅰ期临床试验中因安全性问题而被终止［13］。综上可见， KRASG12C抑制剂的研发依然任重而道远。
KRASG12C抑制剂单药治疗KRASG12C突变型患者的效果不如多药联合。CodeBreak 300临床试验表明，sotorasib与帕尼单抗联合的治疗效果较单药更佳［7］，KRYSTAL-1临床研究显示，adagrasib联合西妥昔单抗较adagrasib单药治疗效果显著提升。这可能与冗余机制的存在有关， EGFR信号转导通路的激活可作为KRASG12C抑制的冗余途径，因此EGFR抑制剂与KRAS抑制剂联合用药可以通过抑制反馈通路来提高治疗效果、减少耐药发生。
1.2 抗血管生成药物
抗血管生成药物可显著改善mCRC患者的PFS和OS。KRAS基因状态不会显著影响抗血管生成药物的活性［14］。临床应用于CRC的抗血管生成药物主要包括大分子单克隆抗体如贝伐珠单抗、雷莫芦单抗等，小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）如舒尼替尼、索拉非尼和安罗替尼等，以及泛靶点类内源性血管生成抑制剂如重组人血管内皮抑制素（恩度）等。以贝伐珠单抗为例，TRIBE2研究［15］中提出了一线治疗进展后三药联合方案FOLFOXIRI再引入策略，该研究对照组是临床一线应用更多的FOLFOX联合贝伐珠单抗方案，进展后序贯FOLFIRI联合贝伐珠单抗。TRIBE2研究结果与TRIBE结果相似，三药一线化疗与传统双药序贯化疗相比，改善了患者的PFS和远期生存。但在TRIBE和TRIBE2中均未观察到研究药物与RAS或BRAF突变状态之间的相互作用，因此我们推测一线高强度化疗方案可能独立于二者突变状态而发挥作用。基于TRIBE2研究数据，笔者认为年龄＜75岁、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）PS 0分、既往未暴露过基于奥沙利铂方案的辅助治疗、RAS突变的右半结肠癌患者比较适合一线接受三药联合贝伐珠单抗治疗。
1.3 EGFR单抗药物
KRAS突变中包含靶向EGFR治疗的有效亚型，如KRASG13D。西妥昔单抗和帕尼单抗为代表的EGFR单抗在治疗RAS野生型mCRC上效果显著，但是大部分患者在治疗后期会逐渐产生继发性耐药，耐药的主要原因是RAS基因的继发性突变。此外，部分患者会在停药后耐药性逐渐降低。化疗过程中RAS野生型逆转为RAS突变型，即NeoRAS现象，发生机制尚不明确，可能与肿瘤内异质性和化疗诱导的克隆演变有关。全身化疗在消除最初优势的RAS突变型亚克隆的同时，增加了次要克隆——RAS野生型的比例，从而导致了NeoRAS现象。对于NeoRAS现象，发生率报道差异也较大，范围为10.7%~83.3%［16-17］。在发生NeoRAS现象后，肿瘤细胞可重新恢复对EGFR单抗药物的敏感性，因此可以使用EGFR单抗再次尝试治疗既往耐药的mCRC患者，这在最大程度保证疗效的同时，尽可能地减轻了对晚期耐受性差的患者造成过度伤害。
1.4 MEK抑制剂
Ras/Raf/MEK/ERK信号级联通路是一条可被广泛激活的有丝分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）的信号转导通路，在CRC的发生、发展中发挥至关重要的作用。KRAS、NRAS和BRAF基因突变可增强肿瘤的放化疗抵抗，RAS激活突变的CRC放疗抵抗更强，因此靶向抑制KRAS、BRAF和NRAS下游蛋白（如MEK1/2）有望治疗RAS/RAF突变CRC。其中MEK抑制剂已被证明可以在体内外使RAS突变肿瘤细胞产生放射增敏效应。MEK变构抑制剂有许多确定优势，与MEK上独特变构口袋结合，而不是与催化位点结合，其对MEK具有高度特异性。一项Ⅰ期临床试验通过了曲美替尼（一种强效的MEK1/2抑制剂）联合新辅助放化疗（含5-FU）治疗局部晚期直肠癌（local advanced rectal cancer，LARC）患者的安全性评估［18］。该项临床试验的Ⅱ期研究可能会招募RAS/RAF突变的结直肠癌患者，这也为RAS/RAF突变的难治性CRC提供了新的治疗思路。
1.5 KRASG12D抑制剂
MRTX1133是一种可逆的选择性KRASG12D抑制剂，对G12D突变效果好，对野生型疗效差， MRTX1133主要通过降低突变位点下游的信号转导发挥作用，但当MRTX1133针对突变体产生抑制作用时，会发生Erbb基因大量表达的现象，从而出现适应性耐药变异。有研究［19］指出，泛Erbb抑制剂阿法替尼与MRTX1133联用与MRTX1133单药或MTRX1133联合西妥昔单抗使用，可使小鼠生存期更长，预后更佳。
HRS-4642注射液是针对KRASG12D突变晚期实体瘤的国内首个获批的新药。有研究［20］以既往接受常规治疗失败且证实为携带KRASG12D突变的晚期实体瘤患者为对象，通过分组定期静脉输注不同剂量的HRS-4642进而观测疗效。结果表明，HRS-4642在晚期KRASG12D突变实体瘤患者中表现出初步抗肿瘤活性，且不良反应和严重不良事件发生率较低，患者耐受性良好。
1.6 泛KRAS抑制剂
泛KRAS抑制剂能够抑制多种不同KRAS突变体，而不仅是针对某一特定突变体，具有更广泛的治疗潜力。目前已有一些泛KRAS抑制剂进入临床试验阶段，但它们的疗效和安全性还需要进一步验证。RMC-6236是首款被研发的泛KRAS抑制剂，可以结合多个KRAS突变靶点并进行抑制，尤其在G12D、G12V与G12R突变引起的肿瘤中明确发现抑制作用且安全性可接受［21］；YL-17231是第一款国产获批进入临床试验的泛KRAS突变抑制剂，对于G12V、G12C和G12D突变型最为敏感，并陆续开展了针对YL-17231的安全性、耐受性、药代动力学和有效性等的Ⅰ期临床试验。泛KRAS抑制剂可有效地针对98%的KRAS位点突变（包括G12A/C/D/F/V/S、G13C/D、V14I、L19F、Q22K、D33E、Q61H、K117N和A146V/T等在内的多个位点），因此Pan-KRAS靶向疗法有望为携带KRAS单基因多位点突变的诸多癌症类型患者提供治疗选择［22］。
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细胞毒类药物研究的最新进展
曲氟尿苷替吡嘧啶片（FTD/TPI，TAS-102）是mCRC三线治疗的新型药物，主要用于既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康mCRC患者的化疗，以及接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物治疗、抗EGFR药物治疗的mCRC患者。TERRA是一项随机、双盲的Ⅲ期临床研究［23］，对TAS-102治疗mCRC的效果进行评估，结果显示出积极的疗效，且无治疗相关性死亡的发生。一项meta分析［24］结果显示，KRAS基因12或13密码子突变的mCRC患者也能在FTD/TPI治疗中获益。
一项大型回顾性队列研究［25］结果显示，KRASG12突变患者接受FTD/TPI化疗无明显生存获益，而KRASG13突变患者虽然预后更差但对FTD/TPI化疗敏感性更高，证明了KRASG12突变可作为患者进行FTD/TPI化疗后OS获益降低的预测性生物标志物。随后研究者通过基础实验发现，KRASG12突变的类器官模型和体外细胞系通过减少FTD诱导的DNA损伤来增强耐药性，但是这并不影响体外模型对5-FU的敏感性［25］。
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免疫治疗药物研究的最新进展
《结直肠癌免疫治疗专家共识》［26］中提到程序性死亡［蛋白］-1（ programmed death-1，PD-1）抑制剂应作为错配修复系统缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）/高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high， MSI-H）型mCRC患者的标准一线治疗药物。PD-1抑制剂帕博利珠单抗第二项“不限癌种” 的新适应证已被美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准，用于既往标准治疗后疾病进展、肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB）≥10 mut/Mb的晚期实体瘤患者，这是TMB首次获批成为指导患者治疗选择的生物标志物［27］。然而大多数mCRC患者错配修复蛋白完整（mismatch repair proficient，pMMR）或微卫星稳定（microsatellite stability， MSS），因此免疫治疗效果不佳。
Crisafulli等［28］发现替莫唑胺（temozolomiade，TMZ）治疗CRC会导致肿瘤出现dMMR、TMB增加，肿瘤抗原增多，对免疫治疗敏感性增强，因此设计了ARETHUSA临床试验。ARETHUSA临床试验纳入的患者为先前接受过全身系统治疗后出现疾病进展（progressive disease，PD）、O-6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O-6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）蛋白无表达或低表达、MGMT基因启动子高甲基化、pMMR、RAS突变的mCRC患者。该项试验为TMZ在药理学上灭活DNA修复相关基因从而治疗MGMT甲基化、RAS突变的晚期mCRC患者提供了创新性思路。
信迪利单抗联合贝伐珠单抗、奥沙利铂和卡培他滨可用于一线治疗RAS突变、MSS、不可切除mCRC，相关研究［29］显示联合用药有较好的治疗潜力和可控耐受的安全性。CAPability-01研究［30］选择了组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制剂西达本胺，该药物此前被证实可通过抑制相关HDAC亚型，增加染色质组蛋白乙酰化水平，引发染色质重塑，使多条信号转导通路表观遗传改变，抑制肿瘤细胞周期，诱导肿瘤细胞凋亡。该研究［30］评估了信迪利单抗和西达本胺联合或不联合贝伐珠单抗用于不可切除的局部进展或转移的MSS/pMMR mCRC患者的疗效，其中20例（41.7%）患者为RAS突变型，三药治疗策略18周PFS率为64.0%，中位PFS为7.3个月。RNA测序分析表明，三药组中治疗有效患者在治疗后肿瘤内CD8+T淋巴细胞、细胞毒性T淋巴细胞和单核细胞增加，同时肿瘤内B淋巴细胞、内皮细胞和成纤维细胞减少。基因富集分析显示治疗后多种免疫相关途径上调；同时基因变异分析也证实三药组的治疗应答者均表现出了更强的抗肿瘤免疫应答。表观遗传药物、免疫检查点抑制剂、抗血管生成药物三药联用的思路也有望进一步拓展。
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铁死亡及其他治疗方法研究的最新进展
4.1 铁死亡诱导剂
铁死亡是一种铁离子依赖的新型非凋亡形式的程序性细胞死亡方式，诱导癌细胞发生铁死亡是一种很有应用前景的抗肿瘤治疗靶点。有研究［31］证明铁死亡激活剂erastin能够选择性地诱导RAS突变的肿瘤细胞的死亡，同时在对传统疗法有抗性的肿瘤治疗方面也展示出巨大的潜力。一项国内研究［32］发现天然产物β-榄香烯作为一种新发现的铁死亡诱导剂联合西妥昔单抗可以通过诱导肿瘤细胞发生铁死亡和抑制上皮-间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）抑制KRAS突变的CRC细胞的生长和转移。NCX4040（NO-aspirin）是一种非甾体抗炎剂（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），有研究者［33］通过体内外实验发现其对多种人CRC细胞表现出铁依赖性氧化应激的细胞毒性，它能在不消耗谷胱甘肽的情况下使CRC细胞产生大量活性氧（reactive oxygen species，ROS），它与已知的铁死亡诱导剂erastin或RSL3联合使用时诱导癌细胞发生铁死亡的效果更明显，同时NCX4040的作用可被铁死亡抑制剂ferrostatin-1显著抑制，在未来NCX4040与erastin或RSL3联合用药有望使RAS突变的mCRC患者获益。
为了寻找新的药物靶点，研究者在铁死亡克服KRAS突变的结肠癌细胞耐药性方面也进行了许多研究，发现有的KRAS突变的癌症特别容易发生铁死亡［34］，但也有一部分男性CRC患者的KRAS突变抑制了铁死亡［35］。此外，有研究［36］显示，IDA作为肠道菌群代谢物之一可抑制铁死亡导致肠癌进展，深入研究后发现通过敲除AHR、ALDH1A3、FSP1等信号轴上的关键节点可以消除IDA对铁死亡的抑制，这项研究结果有望为铁死亡诱导剂治疗KRAS突变型肠癌带来新的可能。
4.2 溶瘤呼肠孤病毒
溶瘤呼肠孤病毒（pelareorep）是一种无包膜双链RNA病毒，可选择性在KRAS突变的CRC细胞中复制并裂解，释放的子代病毒还会继续感染周围的肿瘤细胞而不损害正常细胞，同时还可以调节肿瘤免疫微环境，增强免疫细胞在肿瘤处的浸润与活性，进一步放大抗肿瘤效应。自噬在KRAS突变癌症选择性易感性中的作用已在多种CRC模型中得到证明。有研究［37］发现，与KRAS野生型细胞系相比，KRAS突变细胞系HCT116在pelareorep处理后的早期阶段有几种重要的自噬相关蛋白先祖上调，例如微管相关蛋白轻链3（microtubule-associated protein light chain 3，LC3）等，pelareorep在KRAS突变条件下可以诱导自噬，利用宿主自噬机制保护自身，增强繁殖能力，优先溶解肿瘤细胞。除此之外，瘤内注射pelareorep，静脉注射pelareorep、pelareorep与伊立替康组合，或静脉注射pelareorep与免疫检查点抑制剂等治疗方式已在临床试验［38］中进行了研究，初步证明了pelareorep的协同抗癌活性。
4.3 维生素C与FMD
注射高剂量维生素C可以通过谷胱甘肽耗竭，产生氧化应激，转而失活葡萄糖代谢所需要的甘油醛3-磷酸脱氢酶（glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase，GAPDH），剥夺高度糖酵解细胞的能量，从而选择性杀死具有BRAF或KRAS突变的体外培养结肠癌细胞［39］。
铁蛋白是应激诱导蛋白血红素加氧酶-1（heme-oxygenase-1，HO-1）的催化产物之一，它可以封闭隔离细胞内的游离铁，保护细胞免受氧化损伤。HO-1的上调会限制维生素C的抗癌活性。通过禁食模拟饮食（fasting-mimicking diet，FMD）选择性逆转维生素C诱导的KRAS突变癌细胞中HO-1和铁蛋白的上调，可以增加细胞内活性铁和活性氧的水平，促进细胞死亡，同时联合化疗可以进一步增强FMD和维生素C的协同抗癌作用［40］。
4.4 Fe3O4@Glu-Oleuropein
KRAS信号转导通路中涉及的长链非编码RNA（long-noncoding RNA，lncRNA）作为针对可调控KRAS癌基因表达的miRNA的调节因子在肿瘤的发生、发展中具有重要的作用。有研究［41］发现，葡萄糖和橄榄苦苷结合的氧化铁纳米颗粒（Fe3O4@Glu-oleuropein）可以对KRAS信号转导通路失调相关的lncRNA产生影响，揭示了其对结直肠癌细胞的体外靶向治疗的潜力。
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总结与展望
在结直肠癌中KRAS突变患者使用传统方法治疗效果及预后较差，所以迫切需要精准治疗的有效药物。Sotorasib获美国FDA批准投入临床应用标志着KRAS突变CRC“无药可医”的难题开始得到解决，此后越来越多的小分子共价抑制剂陆续被研发出来［42-43］。然而目前大多数针对KRAS突变CRC的相关治疗仍处于研发初期，需要进一步创新摸索并开展大规模临床试验［44］，如新型口服强效G12C抑制剂D-1553仍处于Ⅰ、Ⅱ期研究阶段，以及单药或与西妥昔单抗、化疗的联合治疗试验中；不可逆G12C抑制剂IBI351（GFH925）单药试验阶段显示出极好的抗肿瘤活性，且安全性较为可控；Sotorasib、帕尼单抗、化疗联合治疗方案安全性可控且疗效较好，但缺乏成熟的生存数据报告。多种精准靶向治疗以及联合治疗方案的临床试验正在进行中，以求在未来能够上市更多针对KRAS突变的药物，使KRAS突变的治疗有更强的靶向选择性和安全耐受性。
此外，结直肠癌的发生发展往往不是单一基因突变的结果，而是多种基因突变相互作用的结果，例如APC功能丢失突变和KRAS突变可以协同诱导CRC的发生和耐药性的产生。有研究［45］显示PCSK9抑制剂可以借助GGPP-KRAS/MEK/ERK轴限制APC/KRAS突变型CRC细胞、类器官和异种移植瘤的生长，同时发现其与辛伐他汀联用时疗效更佳。这种基于多基因突变开发的治疗靶点有着较高的特异性和针对性，有助于推进mCRC个体化诊疗的发展，为KRAS突变治疗提供新的思路。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：张少华、黎哲宁负责文章撰写及后续修改；王薇负责文章的技术指导及修正；卫奕凡负责文章的编译；洪永刚负责文章的总审核；郝立强负责文章的总指导以及总决策。
［参考文献］
本文责任编辑：王琳辉
