【2024年公卫宣传】高血压患者健康管理服务知识问答（一）

487. 高血压患者健康管理服务的对象是哪些人？

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

488.什么是血压与正常血压？

血压是指推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力。一般所谓的血压系指动脉血压而言。心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。正常成年人收缩压为90~140mmHg，正常成年人舒张压为60~90 mmHg，脉压为30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

489. 高血压患者健康管理服务内容有哪些？

（1）筛查

1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2）对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3）如有以下6项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

①血压高值：收缩压130~139mmHg和（或）舒张压85~89 mmHg。

②超重：28kg/m²>BMI≥24kg/m²。

③肥胖和（或）腹型肥胖：肥胖（BMI≥28 kg/m²，若同时腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）则为腹型肥胖。

④高血压家族史（一、二级亲属）。

⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100mL）。

⑥年龄≥55岁。

（2）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5）了解患者服药情况。

490.高血压患者如何进行分类干预？

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

491.高血压患者健康体检包括哪些项目？

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

492.高血压患者管理服务的具体流程是什么？

高血压患者管理服务的具体流程见图7-1、图7-2。

图7-1高血压筛查流程图

图7-2  高血压患者随访流程图

493.高血压患者的服务要求是什么？

（1）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

494.高血压患者健康管理服务的工作指标有哪些？

高血压患者规范管理率－按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数*100%

管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数*100%

注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg(65岁及以上患者收缩压<150mmHg和舒张压<90mmHg），即收缩压和舒张压同时达标。

495.目前我国高血压防治的形势如何？

近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。对比1991年全国高血压抽样调查和2002年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到了30.2%，治疗率由12.1%提高到了24.7%，而控制率则由2.8%提高到了6.1%。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着高血压患者降压药物治疗的人数10年内增加了近3000万，血压控制达到目标水平的人数增加了600万。在许多高血压防治研究社区，高血压控制率在管理人群中已达60%以上。同期高血压的最主要并发症——脑卒中死亡率也在我国部分城市中老年人口中以每年3%的速度平稳下降。但是，我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过城市。目前，我国约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有3000万没有治疗。在接受降压治疗的患者中，有75%的患者血压没有达到控制水平。我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。因此推广高血压防治对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率、管理率及控制率，预防心脑血管疾病及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。

496.高血压防治应着重哪几个方面？

（1）我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压。估计目前全国高血压患者至少有2亿人，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。

（2）高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。

（3）我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。

（4）降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下，在可耐受情况下还可进一步降低。

（5）钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。

（6）高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。

（7）高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。

（8）关注儿童与青少年高血压，预防关口前移，重视继发性高血压的筛查与诊治。

加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

497.高血压的流行特征是什么？

（1）年龄和性别差异：与年龄呈正比，女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。

（2）地区和季节差异：寒冷地区高于温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区，冬季患病率高于夏季。

（3）生活方式的差异：与不良饮食习惯（如高盐、饱和脂肪、经常大量饮酒）呈正相关，与肥胖呈正相关，与体力活动水平呈负相关。

（4）经济水平差异：经济越发达、工作和精神压力越大，人均血压水平越高。（5）遗传和个体差异：与直系亲属血压有明显的相关。

498.我国人群高血压发病的重要危险因素有哪些？

（1）高钠、低钾膳食。人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和 1.2 mmHg。

高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病主要的危险因素之一。我国大部分地区人均每天盐摄人量在12～15g以上。在盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。

（2）超重和肥胖。身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体质指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。

随着我国社会经济的发展和生活水平的提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%～30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。

（3）饮酒。过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高，过量饮酒则会使血压明显升高。如果每天平均饮酒>3个标准杯（1个标准杯相当于12g酒精，约合360g啤酒，或100g葡萄酒，或30g白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5 mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量的增加而增大。

在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和伙烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。

（4）精神紧张。长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率会增加。

（5）其他危险因素。高血压发病的其他危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。

499.如何正确测量血压？

（1）要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

（2）选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22 cm～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带。

（3）测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

（4）以柯氏音第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1～2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。

（5）首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

（6）对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

（7）在测量血压的同时，应测定脉率。

500.高血压水平分类与心血管风险水平分层是什么？

高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量2～3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。

目前我国采用正常血压（收缩压<120 mmHg和舒张压<80 mmHg）、正常高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89 mmHg）和高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg）进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。将血压水平120～139/80～89 mmHg定为正常高值.是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定。血压水平120～139/80～89 mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1倍以上，血压120～129/80～84mmHg和130～139/85～89 mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。

按心血管风险分层：

脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应该评估。高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。

表7-1 血压水平分类和定义

表7-2 高血压患者心血管风险水平分层

（点击查看大图）

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术；a. 其他危险因素包括:（1）年龄≥45/55岁（男性/女性）；（2）吸烟；（3）HDL-C<1.0 mmol/L；（4）体质指数≥28 kg/m^{2 ；}（5）早发缺血性心血管疾病家族史；b. ASCVD中危患者，若<55岁，具有以下2个或以上危险因素者，其心血管疾病余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C<1.0 mmol/L；（4）体质指数≥28 kg/m²；（5）吸烟；1 mmHg=0.133 kPa

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