让家庭拥有医生，让医生走入家庭
---2024 年广水市长岭镇中心卫生院开展1+X家庭医生签约服务模式
“您今天身体怎么样？有没有感觉不舒服，要是身体有任何不适，随时给我打电话，我24小时都是在线的。”家住长岭镇红寨村冯家店的白奶奶已经76岁了，作为白奶奶的家庭医生，陈秀玲经常打电话询问她的健康状况，并定期到老人家中为她检查身体，陈医生细致贴心的服务让白奶奶对陈秀玲充满感激。“老年患者有时候就像孩子一样，不及时提醒可能会疏忽血压、血糖的监测和定期检查。因此，我常会多问几句，以便更全面地了解他们的情况……”陈医生深有感触地说道。
“以前我们都是坐等病人上门，现在是主动去服务，我们也从专科医生转变成全科医生。每个月我们都会主动到居民小区为大家做血压、血糖筛查，还会对慢性病患者进行用药指导。”何医生说。平时在做完各项检查后，何芝玲医生详细记下了每次上门履约的各项数据，以便回访。何医生还给许多高血压、糠尿病患者布置了一项“作业”，要求他们每天记录一次血压，每周测量二次血糖。谈起家庭医生，张先生感慨地说：“幸亏有了何医生的照顾，我的血糖才能控制得这么好，生活质量才能得到了极大的改善……”
远在数十公里以外的长岭镇骑龙村，由于位处库区，交通十分不便，那边的村民平时生病要么在就近的乡镇简单看看，要么就要驱车去应山城关看病。以前的家庭医生签约服务，医院只能每年进行一到二次的大型免费健康体检及指导服务。这些服务远远满足不了那边老百姓的需求，现在长岭镇中心卫生院要求每个月家庭医生团队就要下乡履约一次，进行各种健康服务，极大的提高了老百姓的健康体验，方便了老百姓的就医需求。
家庭医生——公共医疗服务新名词，涵盖的内容不仅仅是为群众提供便捷的医疗服务，更是惠民、便民、利民的综合体现。近年来，长岭镇中心卫生院持续推动家庭医生签约服务体系建设，服务模式从“被动服务”变为“主动上门”，38个家庭医生签约团队成为市民身边的“健康管家”。
据了解，长岭镇是广水市第一大镇，现有常住人口八万多人，居民二万多户，2023年我镇共建立居民健康档案67493份，其中高血压管理档案6165份；糖尿病管理档案1605份；重性精神疾病管理档案394份；老年人管理档案11131份。2023年完成了40580名居民的家庭医生签约服务，履约33575人。其中0-6岁儿童随访了3647人，新生儿访视200人，孕产妇建册32人，产后28天访视112人；65周岁及以上老年人共计管理11131人，免费为9522位老年人进行了体检。我院启动体检车到各村为适宜人群进行免费体检，除一般体格检查外，还积极开展血常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、尿常规、心电图、腹部B超等辅助检查。对查出的高血压、糖尿病纳入慢性病规范管理，对查出的结石、占位等异常情况转诊到上级医疗单位进行确诊、治疗。
2024 年广水市长岭镇中心卫生院为了做实家庭医生签约服务，提高老百姓就医的获得感和 满意度，开展1+X家庭医生签约服务模式。1+X 模式，指 1 个团队负责完成家医签约服务、基本公共卫生服务、 “ 医卫融合 ”、 “323 ”慢病筛查、村卫生室“六统一 ”管理等多项任务。要求全院所有干部职工共同参与，按照公共卫生科下发的包村责任明细表，重点人群服务名单，根据 2024 年家庭医生签约服务六个拓展的要求，以建档、签约、履约、重点人群入户随访服务为抓手，为家庭成员提供安全、有效、连续的公共卫生服务和基本医疗服务。通过对重点人群入户随访，坚持主动服务、上门服务，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务 ”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。
要求每个团队每人每月必须完成至少30 名重点人群（65 岁以上老年人、高血压、糖尿病、结核病、严重精神病、0-6 岁儿童、孕产妇、残疾人和防止因病返贫致贫动态监测人群）的签约、履约服务及入户随访（包括发现未管理的高血压、糖尿病患者、0-6 岁儿童、孕产妇等人群的建档和随访工作）；服务对象以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。2024年签约履约重点对象：一是基本公共卫生服务项目重点人群（包括 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、高血压等慢病患者、孕产妇和残疾人）；二是“323 ”疾病筛查人群（不包括基本公卫重点人群）；三是《全国防止因病返贫动态监测系统》监测人群。
长岭镇中心卫生院院长黄明菊表示：“今年长岭镇中心卫生院创新举措，积极打造家庭医生签约履约服务名片，通过开展家庭医生签约履约服务，向辖区居民广泛宣传家庭医生签约履约的意义、服务内容及相关惠民政策等，扩大群众知晓率、提高家庭医生签约率、履约率，提升群众满意度。抓住‘一老一小’，做好重点人群分类管理服务，建立完善的家庭医生签约和履约体系，拓展服务功能，更新服务观念，发挥“点对点、零距离、全方位”基层医疗优势，耐心细致的为辖区居民排忧解难，让全镇居民更多更好地享受国家这一利民惠民的政策，最后“让家庭拥有医生，让医生走入家庭”。
一纸家庭医生服务协议，一份来自群众的信任，一句健康生活的叮嘱，一种基层健康“守门人”的责任。家庭医生改变的是生活、转变的是观念。家庭医生的工作，繁杂而琐碎，他们管慢病、治小病、防大病充分发挥自身优势！他们是健康知识的传播者也是居民健康的守护者！家庭医生团队通过“零距离”的服务，不仅赢得了辖区居民的信赖和好评，也让各类重点人群得到了专业的用药指导和康复治疗，享受到了家庭医生“贴心式”的优质服务，让老百姓感受到了丝丝温暖。因为有你，所以安心，因为有你，更加健康！
主 审：黄明菊
审 核：马俊春 陈明生 程毅
编 辑：冯涛
