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任建安.急重症外科：创伤和急诊及ICU融合的新兴学科[J].中华消化外科杂志,2025, 24(1):82-85.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241126-00505.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第1期，欢迎阅读、引用急重症外科（ACS）是普通外科融合创伤、急诊、重症医学（ICU）和外科救援为一体的新兴学科，主要诊治以急腹症、创伤和术后并发症为主的外科急危重症患者。ACS可解决因普通外科过度分化导致的急诊、创伤和危重症患者救治能力不足的难题。经过10余年的发展，已有专业的ACS学术组织、专科培训计划和专科培训教材。我国于2023年成立中国医师协会外科医师分会急重症外科专家工作组。ACS将普通外科病房与ICU融为一个科室进行管理，专科医师兼具外科手术与重症监护能力。ACS的运行模式可确保急危重症患者治疗的连续性与完整性，提高急重症的救治水平。
急重症外科；普通外科；创伤；急诊；外科救援
急重症外科（acute care surgery，ACS）是一门集创伤、急诊、ICU和外科救援为一体的新兴学科。ACS将外科、ICU的理论与技术融于ACS专科医师及相应的团队，可确保外科急重症患者治疗的一体化和连续化。多年来，普通外科的亚专科化进程使得普通外科分工与分化更为细致，但也导致众多普通外科医师成为某个器官或某项手术的专科医师，而不再是普通外科的全科医师。这样的分化发展造成了普通外科医师处理急诊外科患者能力受限，也造成了创伤外科人才储备不足，以及急危重症患者综合救治能力与效率低下的困境。创伤外科专家提出通过建设ACS以解决上述问题。经过10余年的发展，现已形成较为成熟的外科与ICU紧密结合的ACS学科布局、运行模式和专科人才培养体系。凭借创伤救治和外科救援形成的工作风格、理论基础与实践经验，ACS可极大提高急重症患者的救治能力。近年来，我国也在探索成立适合中国临床实践的ACS，并于2023年成立中国医师协会外科医师分会急重症外科专家工作组。实践证明，ACS成为普通外科融合其他学科进展，从而推动本学科发展的典范。ACS的产生与兴起源于三大机遇，即创伤外科人才储备不足、急诊医疗质量堪忧和急危重症患者的救治困境。创伤外科后继乏人是美国创伤外科20年前就遇到的难题，也是我国创伤外科可能出现的问题。一方面，创伤外科的兴起与发展拯救了无数伤员，形成了创伤救治的丰富经验，降低了创伤伤员的病死率。另一方面，随着微创、介入外科技术的广泛应用，Ⅰ级和Ⅱ级器官创伤保守治疗的成功，以及腹部穿透性创伤伤员减少，需要行外科手术救治的创伤伤员数量不断减少，导致创伤外科医师实际手术量降低。由于创伤发生时间的随机性，创伤外科医师还面临工作不定时、非手术工作量大等困境。1992年，1项针对外科医师的调查研究结果显示：大多数外科医师对创伤外科不再感兴趣，更不愿将其作为终身职业［1］。进入21世纪后，这个问题更为突出。因此，2005年美国多个创伤外科学术组织成立改革委员会，旨在研究创伤外科未来的发展问题。在此期间，该改革委员会发现急诊外科的医疗质量十分堪忧。Havens等［2］的研究结果显示：急诊患者外科手术的死亡风险是择期手术的8倍，外科死亡患者中50%为急诊手术患者。急诊外科存在漏诊、误诊和延迟处理等严重问题［3］。每年因急诊入院患者数量显著超过因糖尿病、冠心病和新发肿瘤等疾病患者人数［4］。由于普通外科的过度分化，以及越来越多医师过早亚专科化，甚至专病化，导致住院医师的规范化训练任务难以完成。此种情况下，年轻医师与专科医师在处理涉及全身性病理生理变化情况时，能力与经验常不足，很难完成诊断与治疗任务。特别是完成多种手术的经验有限，使得年轻外科医师难以有效诊断与治疗病情复杂，对时效性、知识、技术与经验要求更高的急危重症患者［5］。急诊外科的疾病负担成为世界性难题，急诊外科的结构转型迫在眉睫［6］。而随着人口老龄化趋势的加剧以及医学，特别是ICU的进步，危重症患者数量不断增多，针对病因的治疗常不能及时开展，急危重症患者病情可能发展至持续危重症甚至慢重症。此种情况下，ICU也出现了专科医师匮乏的现象［7］。针对上述三大难题，创伤外科专家提出应将创伤外科丰富的临床实践与技术扩展至急诊外科和ICU，融创伤、急诊与ICU为一体，发展成为一门新兴学科，即ACS［2］。实践证明，ACS概念的提出与建设，显著提高了急诊、创伤等急危重症患者的救治水平。为适应这一华丽转变，《创伤外科杂志》也更名为《创伤与急重症外科杂志》，即Journal of Trauma and Acute Care Surgery。ACS在全世界获得迅速发展［8］。ACS的核心理论与技术是外科救援。狭义的外科救援是指外科医师针对外科并发症所采取的一系列诊断与治疗挽救措施。因类似于从火灾、地震救援中，将受害者从灾难中救出，故称外科救援。随着ACS的建设发展，广义的外科救援是指针对内外科并发症、急症、创伤等急危重症患者所采取的一系列挽救措施。因此，创伤、急腹症、ICU和外科救援成为ACS的四大支柱。东部战区总医院全军普通外科研究所于20世纪80年代建设ICU伊始，就强调由科室外科医师承担患者的全程治疗。特别是以外科救援为主的肠瘘治疗专业组收治肠外瘘患者时，外科医师同时负责患者的外科手术治疗和围手术期液体复苏、脏器功能支持和营养治疗。该项工作培养了一批既会外科手术，又懂ICU的临床医师，其学科发展与人才培养模式与国际上ACS的发展如出一辙。东部战区总医院全军普通外科研究所于2023年正式成立ACS，实现与国际接轨。在临床实践中，以肠瘘为主的外科并发症治疗模式，即外科救援，受到临床医师的广泛欢迎，全国各地陆续成立肠瘘治疗中心，于2015年成立全国肠瘘治疗协作组，并发展为中国医师协会普通外科专业委员会的肠瘘医师专业委员会。之后全国各地广泛开展成立消化内外科并发症治疗单位，成为区域或国家的外科救援中心。在此基础上，肠瘘医师专业委员会探讨进一步扩大为广大急危重症患者服务的可能性，先后将外科救援经验用于急腹症和腹部创伤，探索在中国开展ACS建设的实践。在中国医师协会外科医师分会的指导下，肠瘘医师专业委员会更名为急重症外科医师专业委员会，广泛开展ACS理论与技术的推广。ACS的医疗团队，特别是团队带头人，是由既熟悉重症医学救护又擅长外科手术的专科医师组成，病房也是由ICU与普通病房有机组成，与普通急诊外科的概念不同［9］。结合我国ACS的临床实践以及笔者中心的建科经验，ACS可以作为一个布局完整、运行模式成熟、诊治病种明确的实体单独运行。ACS的学科布局可表述为一个关键技术平台：外科救援需支撑3个方面的任务，包括创伤、急腹症和ICU，兼顾腹部外科并发症的处理与普通外科择期手术。全国各地的医疗中心可根据自身条件，先后或同时发展针对急腹症的腹痛中心、针对创伤的创伤中心和针对外科并发症的外科救援中心。依据我国的临床实践经验，从建立腹痛中心开始，以建设腹痛绿色通道为抓手，优先提高急腹症的救治质量，进而促进创伤中心依赖实体运行，是建设ACS的有效路径。根据美国匹兹堡大学附属医院外科的建设经验，外科救援技术可以扩展至急需大量人才与物力的急诊外科，并为创伤患者的救治做好充分的技术与人才准备。以原来的单纯外科救援为基础，发展建设ACS时会具备天然的人才优势。21世纪初，澳大利亚与新西兰都面临着社会老龄化带来的对急诊与择期外科手术日益增加的压力，以及同时期外科医师老龄化和急诊值班人力短缺问题。2005年，这2个国家的外科医师都提出针对急重症患者的新型诊疗模式，即将ICU与急诊外科联合为一个整体的工作模式，并称之为急重症外科单位［10］。此后10余年，7家澳大利亚医院的研究结果显示：上述新工作模式优于传统的单纯急诊外科模式，可有效缩短患者住院时间并节省住院费用。原因在于可缩短急诊待诊时间、术前等待时间和术后康复时间，甚至可以缩短手术时间。该新型诊疗模式的特点为及时介入，患者病变发生时间较早且呼吸循环系统稳定，从而使手术难度降低［11］。笔者认为该新型诊疗模式就是ACS的澳大利亚模式。笔者认为：我国ACS的运行模式可按照“军垦模式”执行。在日常工作中，ACS的专科医师可针对普通外科患者行择期手术，提高外科理论与技术水平，确保日常工作量；当需要进行急诊与创伤救治时，可通过快速响应的外科救援体系完成创伤与急腹症患者的救治。此外，还可开展相关的科研工作。为确保ACS医师的外科水平，普通外科择期手术应是其临床实践的一部分。已有的实践结果表明：普通外科的理论与技术应成为ACS的第五大支柱［10］。普通外科需要联合、融入ACS，而不是与其分离。ACS是以融合为主要特征的新型亚专科，具备常规腹部外科手术经验的医师才能担当重任。因此，ACS医师应首先掌握普通外科常见疾病的处理能力。ACS团队应是普通外科的“特战队”。ACS主要针对腹部的时间敏感性疾病，包括急腹症、腹部外伤和内外科并发症开展诊断和治疗工作。要求ACS团队综合ICU和外科技术，发挥快诊快治的特点，治疗以炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血、坏死、低氧和感染为特点的急危重症患者。国际上已有完善的ACS专科培训教材与项目，可为临床培养专业的ACS医师。ACS专科培训的基本要求为：已完成普通外科规范化培训的医师，再进行2年的ICU、创伤和急诊救治临床训练。由美国Brrit等主编的ACS专著Acute Care Surgery虽已成为ACS专科培训基本教材，我国亦推出了相应的译本。但其译为“急诊外科”或“急诊护理外科”，不能完全诠释ACS作为一门新兴学科的地位与作用。ACS的发展方兴未艾。凭借融合优势，ACS展现了其在外科急重症患者救治方面的特殊魅力。目前世界各国都在探索发展适合本国临床实践与水平的ACS建设，包括卢旺达等欠发达国家［11‑12］。随着各国ACS的建立，将极大提高世界范围内急腹症的救治水平，缩短急腹症的诊治疗程，还将有助于内外科并发症的及时发现、诊断和治疗，也能提高腹部创伤的救治效率。我国在创伤专家的大力推动下，正在推广建立各级创伤中心，但这些创伤中心多数属于无实体依托，形式上以临时多学科合作为主。而部分有实体依托的创伤中心也是以骨创伤为主。如何实际开展创伤的快速综合治疗值得探讨。此外，已建立的创伤中心常因现有的绩效考核制度，限制了发展。我国普通外科医师的实际工作状况与欧洲国家的外科医师十分相似，创伤患者的救治工作在临床实践中所占比例较小，很难激发开展创伤特别是腹部创伤的积极性。然而多发伤又时有发生，这迫使全国各级医院都需要具备创伤综合救治能力。为提高创伤的实际救治水平与效率，做好创伤人才培育工作，夯实创伤救治技术，建设ACS，发挥其兼顾创伤救治的优势，是一条行之有效的实践之路。2023年，在中国医师协会外科医师分会的组织和谋划下，原肠瘘专业委员会更名为ACS委员会，明确了未来的发展方向与任务：积极推广现有ACS建设经验，大力培养具备外科与ICU能力的ACS人才，广泛开展急诊、创伤和外科并发症的救治。ACS不只是传统的单纯急诊外科或创伤科，而是将ICU与急诊和创伤融合为一个运行单位的综合性科室，是救治创伤与急诊外科急重症患者更为有效的学科运行模式［9］。作为外科重症专家，ACS医师不但为急危重症患者提供及时的手术治疗，还应负责该类患者的术后医疗工作［13］。ACS的运行模式可确保急危重症患者治疗的连续性，是解决普通外科过度分化导致急诊外科和创伤救治能力不足的有效解决方案，值得大力推广［14‑15］。详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！< 左右滑动查看更多 >![]()
