标准与规范 | 青少年特发性脊柱侧凸康复诊疗指南（2024版）

健康 2024-10-29 21:03 北京

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引用本文：中华医学会物理医学与康复学分会. 青少年特发性脊柱侧凸康复诊疗指南（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(39): 3647-3660. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240419-00938.

通信作者：何成奇，四川大学华西医院康复医学中心，成都 610041，Email：hxkfhcq@126.com；仉建国，中国医学科学院北京协和医院骨科，北京 100730，Email：jgzhang_pumch@yahoo.com；俞杭平，浙江大学医学院浙江大学上海高等研究院，杭州 310058，Email：hangpingyu@163.com.

摘要

脊柱侧凸是一种复杂的脊柱三维畸形，影响青少年脊柱的健康生长发育，造成家庭和社会的沉重负担。根据脊柱侧凸的治疗原则，大部分青少年特发性脊柱侧凸（AIS）需要康复干预。目前，我国AIS康复尚缺乏科学、循证而规范的评估和治疗方法。因此，为促进我国AIS康复诊疗的规范化，中华医学会物理医学与康复学分会组织国内康复医学科、骨科、小儿外科、放射科、循证医学等多学科领域专家，遵循科学性、安全性、有效性和先进性原则，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法和卫生实践指南报告标准（RIGHT），遴选出8类19条推荐意见。通过证据检索、评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成19条推荐意见，涉及AIS的筛查、康复评估和康复治疗。

关键词：脊柱侧凸；青少年特发性脊柱侧凸；康复；评估；治疗；指南

脊柱侧凸是一种复杂的脊柱三维畸形，国际脊柱侧凸研究学会（SRS）将其定义为在站立位全脊柱冠状面X线片测量Cobb角≥10° ^{［ 1 , 2 ］} 。特发性脊柱侧凸病因不明确，约占脊柱侧凸发病率的80% ^{［ 1 , 2 ］} 。其中，青少年特发性脊柱侧凸（AIS）是最常见的特发性脊柱侧凸，发生于10~18岁，患病率为1.5%~3.0%^{［ 3-5 ］}。AIS影响青少年的外观，引起腰背疼痛和心理障碍，严重时导致呼吸困难和活动能力障碍，造成家庭和社会的沉重负担 ^{［ 1 , 2 ］} 。同时，青少年不良姿势体态与AIS具有相关性，容易引起家长和青少年的焦虑情绪^{［ 6-8 ］} 。

根据国际脊柱侧凸矫形与康复治疗学会（SOSORT）和SRS意见，AIS的康复需要规范化评估和干预 ^{［ 9 , 10 ］} 。目前，我国AIS康复缺乏科学、系统而规范的评估与治疗方法，亟需制订基于循证医学证据的AIS康复诊疗指南，指导和规范我国AIS的康复诊疗决策，为青少年脊柱健康保驾护航。

因此，中华医学会物理医学与康复学分会组织国内康复医学科、骨科、小儿外科、放射科、循证医学等多学科领域专家，遵循科学性、安全性、有效性和先进性原则，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法和卫生实践指南报告标准（RIGHT），通过证据检索、评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成8类19条推荐意见，涉及脊柱侧凸筛查、康复评估和康复治疗。

第一部分本指南制订过程与方法

一、指南制订方法学

本指南的制订符合美国医学科学院（IOM）最新指南定义^［ 11 ］，制订方法参考2015年发布的《世界卫生组织指南制订手册》的制订流程及相关方法学标准^{［ 12 ］}，以及指南研究与评价工具（AGREⅡ） ^{［ 13 ］} ，本指南的撰写参考RIGHT标准 ^［ 14 ］。

二、指南注册与计划书

本指南在国际实践指南注册平台（ http：//guidelines-registry.cn/）注册（注册号PREPARE-2023CN037）。

三、指南工作组

本指南由中华医学会物理医学与康复学分会发起，中国医学科学院北京协和医院、浙江大学医学院、浙江大学上海高等研究院、四川大学华西医院、中国循证医学中心提供专业支持。指南工作组由指南专家组、方法学专家组、外审专家组构成。

指南专家组由康复医学科、骨科、放射科、假肢矫形等多学科专家组成，负责确定核心临床问题及范围、对各自负责章节进行证据评价、初拟推荐意见与要点、通过共识投票初拟要点和推荐意见、根据其他各组的反馈修改初稿并审定终稿。

方法学专家组由指南方法学家和循证医学专家构成，负责证据合成及质量评价、确定各章节对应的证据评价方案与撰写规范、对各专家组进行方法学培训、协助总结指南要点及推荐意见、协助完成初稿外审及终稿的审定工作。

外审专家组由相关多学科专家、指南使用者（含相关专业医师、治疗师）及患者代表构成，外审专家组均不参与指南的制订，负责审阅指南初稿，为终稿的审定提供关键反馈意见。

四、利益冲突声明

所有参与指南制订的成员均要求填写了利益声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。

五、指南范围与核心临床问题确定

指南范围由发起机构与指南专家组共同确定。通过系统查阅AIS诊疗与康复领域已发表的指南、原始论著和系统评价等证据，初步遴选出8类31个核心临床问题，邀请指南专家组成员填写德尔菲问卷，最终按重要度排序及专家建议遴选出8类19个本指南拟解决的核心临床问题。

六、证据检索

1. 纳入和排除标准：纳入标准：（1）研究对象：AIS；（2）干预措施和对比措施：不限定；（3）结局指标：不限定；（4）研究类型分为3部分：指南、共识、系统评价和荟萃分析、临床研究。排除标准：（1）排除脊柱侧凸合并其他先天或重症疾病，包括唐氏综合征、颅面畸形、神经肌肉疾病、脑瘫、代谢性疾病等；（2）排除干预措施和对比措施为中医药，如中草药、中成药、针灸等；（3）排除重复发表文献、计划书。

2. 数据来源与检索策略：（1）英文数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane Library；中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）和万方数据库，检索时间为建库至2023年8月。（2）指南相关资源包括美国国家临床指南中心（NGC）、指南国际网络（GIN）和威科集团UpToDate临床顾问。（3）补充检索：查找AIS相关纳入研究参考文献，在百度学术进行补充检索。

3. 文献筛选和资料提取：由至少两名评价员依据纳入和排除标准独立筛选文献。首先阅读题目、摘要排除不相关的文献，查阅可能符合纳入标准的研究全文，确定纳入全文。由至少两名评价员依据预先制订的资料提取表提取相关资料。以上过程的不同意见通过讨论或咨询第三方意见协商解决。

七、证据质量评价

证据评价与分级小组采用系统评价的方法学质量评价工具（AMSTAR）^［ 15 ］对指南中纳入的系统评价、荟萃分析进行方法学质量评价，采用Cochrane风险偏倚评价工具 ^［ 16 ］、诊断准确性研究的质量评价工具（QUADAS-2）^［ 17 ］、纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）^［ 18 ］对随机对照试验、诊断性研究和观察性研究进行方法学质量评价。使用GRADE方法^［ 19 ］对证据体和推荐意见进行分级（表1 、 2 ）。评价过程由2位专业人士独立完成，若存在不一致，共同讨论或咨询第三方协商解决。

八、推荐意见形成

指南制订工作组基于各临床问题的国内外系统评价证据，同时考虑了中国青少年的监护人偏好和价值观、干预措施的成本等利弊平衡后，拟定了33条推荐意见。通过共3轮Delph法及面对面专家共识会议，最终形成19条推荐意见。指南制订工作组讨论和审定了所有推荐意见和证据质量。

九、指南外审

指南征求意见稿由10名外部同行专家评审，根据其反馈意见和建议进行完善。最后由指南制订工作组将指南提交指南指导委员会批准，2024年4月定稿。

十、传播与实施

本指南发布后，指南发起单位联合通过以下方式对本指南进行传播和推广：（1）在相关学术会议中介绍和解读指南；（2）有计划地在全国范围内组织康复医学科、骨科、小儿外科、儿保科、中医科、针灸推拿科、护理人员等相关医务工作者学习指南相关内容并能正确使用；（3）通过微信或其他途径传播；（4）针对指南的实施和评价，拟通过发布本指南相关解读文章进一步促进指南的实施。

十一、指南发布和更新

指南制订组计划在指南发布后3~5年更新本指南，更新方法依据国际指南更新流程进行。

十二、指南的使用者和适用人群

本指南供康复医学科、骨科、小儿外科、儿保科、中医科、针灸推拿科等参与AIS诊疗与管理的临床医师、治疗师、护士及相关专业人员使用。指南推荐意见的适用人群是AIS。本指南仅作为学术性指导建议，不作为法律依据。在实际临床工作中，应该根据患者的具体情况和实际医疗条件来确定康复方案。

第二部分 AIS的筛查

一、AIS的筛查必要性

推荐意见1：推荐对8~18岁的青少年开展脊柱侧凸筛查；对有家族史或处于10~15岁的女性，增加筛查频次。（推荐强度及证据分级：1A）

推荐原理：AIS高发于10~18岁，且具有遗传倾向。由于脊柱侧凸早期易被忽视，因此筛查具有重要意义，能及时提供科学的防控和治疗干预，减少后期手术比例，缓解社会及家庭负担 ^［ 20 ］。AIS女性和男性的发病率为1.5∶1~3∶1，当侧弯角度>40°时，女性多于男性；且女性侧弯进展风险高于男性 ^{［ 21 , 22 ］}。因此，对有家族史或处于10~15岁的女性，应增加筛查频次，家族史要求纳入筛查结果。

证据总结：指南制订工作组共检索到31篇和脊柱侧凸筛查相关的系统综述或指南，其中19篇提及脊柱侧凸筛查的意义：7篇持中立态度^{［ 23-29 ］}，12篇认为筛查是必要的^{［ 20 ， 30-40 ］}。2015年发表在 Public Health的一篇系统综述，回顾2000至2015年有关AIS筛查的研究，从公共卫生视角分析了筛查的必要性和有效性。研究指出，AIS的自然病史难以预测，最佳的筛查年龄和频率未知，且无法预测哪些患者需要治疗；尽管支具治疗可有效防止AIS的进展，但筛查的卫生经济学是不清楚的 ^［ 26 ］。2018年发表于 JAMA的一篇系统综述系统回顾了1966年1月至2016年10月有关AIS筛查的研究，共筛查448 276名青少年。其中，6项筛查在学校环境下完成；筛查的异质性在于采用的筛查方法和筛查人员的培训；5项研究采用一次筛查，2项研究采用反复筛查，3项研究对筛查阴性的青少年进行了随访。研究结果肯定了筛查的效果，能够早期识别出青少年中的AIS人群，但对AIS的侧弯风险和健康状态改善尚无证据支持 ^［ 27 ］。在2020年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组制订的指南强调了脊柱侧凸筛查的重要意义 ^［ 20 ］。2017年一篇系统综述纳入2项研究，认为筛查有助于在早期阶段发现脊柱侧凸，阳性预测值为32.3%（95% CI：25.6~39.5， P<0.001） ^［ 38 ］。

二、AIS的筛查方法

推荐意见2：推荐联合采用目测法、Adam前屈试验和躯干旋转角（ATR）测量三种或以上方法进行AIS筛查。（推荐强度及证据分级：1A）

推荐原理：单一应用某种方法进行AIS筛查的效果不佳，出现阳性预测值较低、主观性高、筛查结果可信性低等问题 ^［ 27 ］。建议联合采用目测法、Adam前屈试验和ATR测量三种方法进行筛查，显著增加AIS筛查的灵敏度和特异度；当ATR>5°作为筛查阳性指标。

证据总结：2020年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组筛查指南建议联合使用上述三种方法，且将ATR>5°作为筛查阳性指标 ^［ 20 ］。一项对4 000名12岁青少年进行脊柱侧凸筛查的研究发现，以ATR>7°的青少年推荐进行全脊柱X线检查，影像转诊率为1.5%，AIS确诊率为0.55% ^［ 41 ］。2015年的一项系统综述指出Adam前屈试验对AIS筛查后治疗的阳性预测值是2.6%，灵敏度是56%（95% CI：23%~88%） ^［ 26 ］。2018年发表于 JAMA的系统综述发现仅使用一种筛查方法时，阳性预测值仅为5.0%~17.3%；通过Adam前屈试验和ATR测量联合可提升至29.3%~54.1%；而联合使用三种筛查方式时，最高可达81.0%，且明确指出AIS筛查的准确性随着筛查方法的增加而增加 ^［ 27 ］。

第三部分 AIS的功能评估

AIS的躯干畸形可能会造成脊柱关节活动降低、疼痛、平衡障碍、焦虑和抑郁等问题。根据《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）理论（ https：//www.icf-research-branch.org/icf-core-sets），AIS功能评估包含运动功能、感觉功能、平衡功能和心理功能等。

一、AIS的运动功能评估

推荐意见3：推荐对AIS进行脊柱关节活动度和肌力评估。（推荐强度及证据分级：2B）

推荐原理：在冠状面和矢状面上，AIS存在脊柱侧屈和旋转活动度受限，且AIS冠状面弯曲的严重程度与脊柱活动度降低呈正相关 ^{［ 42 , 43 ］} 。无论支具或手术治疗的AIS在随访20年后，脊柱活动度受限情况仍未得到改善 ^［ 42 ］。研究证实，AIS两侧椎旁肌的不对称性可能与AIS的发病机制有关 ^{［ 44 , 45 ］} ，表现为凹侧的多裂肌、竖脊肌的肌肉萎缩、脂肪浸润增加、Ⅰ型肌纤维减少、表面肌电活动降低 ^［ 46 ］。与此相似，AIS两侧腹横肌、腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌的肌肉厚度也存在显著不对称 ^{［ 46 , 47 ］} 。目前，临床上常用量角器法测量脊柱关节活动度，采用徒手肌力测试、等速肌力测试和器械进行肌力评估。

证据总结：2016年SOSORT指南中提出，AIS临床评估过程中应关注脊柱关节活动度 ^［ 10 ］。2017年一项横断面研究，对58例AIS在冠状面、矢状面和水平面上进行腰椎关节活动度评估，结果发现AIS侧凸的严重程度与轴向和冠状面脊柱活动度降低呈正相关 ^［ 48 ］。2021年一项包含11项研究，共640例AIS受试者的系统评价，发现未经治疗的AIS存在脊柱侧屈和旋转活动度受限 ^［ 43 ］；而脊柱关节活动度受限可能引起腰背痛和椎间盘退变^［ 49 ］。2024年一篇系统评价，共纳入1 530篇文献，其中队列研究4篇，横断面研究17篇，病例对照研究23篇，低强度和极低强度证据表明AIS侧凸曲线的凹侧椎旁肌具有脂肪浸润增加、Ⅰ型肌纤维减少、肌肉体积减少和肌电活动降低的特点 ^［ 45 ］。在2023年一项回顾性研究中，采用核磁共振检查测量AIS两侧肌肉的横截面积，结果发现在45例Lenke 1型和2型AIS中，竖脊肌（ P<0.001）和多裂肌（ P<0.001）在凸侧的横截面积显著较大，而腰方肌（ P=0.034）和腰大肌（ P<0.001）在凹侧的横截面积均显著较大^［ 50 ］。

二、AIS的感觉功能评估

推荐意见4：建议对AIS进行腰背部疼痛评估。（推荐强度及证据分级：2B）

推荐原理：AIS是青少年腰背部疼痛的潜在危险因素 ^［ 51 ］。文献报道了AIS腰背痛发病率为27.5%~58.8%，但尚没有明确的数据 ^{［ 52-54 ］} 。尽管腰背痛和AIS之间因果关系尚不明确，但腰背痛严重影响AIS的生活质量，增加失眠和抑郁情绪的发生^［ 55 ］。无论保守或手术治疗，建议关注AIS的腰背痛问题 ^{［ 9 , 10 ］} 。腰背痛可采用数字评估量表或麦吉尔疼痛问卷和SRS-22问卷对疼痛强度、部位、类型和持续时间进行评估。

证据总结：一项系统评价纳入2项研究，共598例未经手术治疗的AIS，结果显示腰背痛发病率为34.7%~42.0% ^［ 54 ］。在日本一项对32 134名中小学生进行腰背痛调查的横断面研究中，发现AIS人群的腰背痛在调查即刻发病率为27.5%、终生发病率为58.8%，是非脊柱侧凸的中小学生人群的2倍（ OR=2.29， P=0.009，95% CI：1.23~4.29； OR=2.10， P=0.012，95% CI：1.18~3.72）；而且AIS的腰背痛程度、持续时间和发生频率显著增加 ^［ 52 ］。一项前瞻性横断面研究纳入了1 097例AIS，与无疼痛组相比，腰背痛组患者更容易发生失眠（ OR=1.80， P=0.02，95% CI，1.10~2.93）、日间嗜睡（ OR=2.41， P<0.001，95% CI：1.43~4.07）和中度抑郁（ OR=2.49， P=0.03，95% CI：1.08~5.71）^［ 55 ］。因此，2011年和2016年SOSORT指南强调无论任何治疗方式，均需关注AIS的疼痛问题 ^{［ 9 , 10 ］} 。目前关于视觉模拟评分量表评估AIS腰背痛的直接证据较少，多数为经验总结或指南意见。

三、AIS的平衡功能评估

推荐意见5：不推荐对AIS进行平衡功能评估。（推荐强度及证据分级：2B）

推荐原理：目前，有关AIS是否影响姿势平衡功能存在争议 ^{［ 56-58 ］}，且缺乏高质量的临床研究和系统评价支持对AIS进行平衡功能评估。因此，AIS对平衡功能的影响、机制和评估方法有待深入的研究。

证据总结：2018年的一项包含9项临床研究、共491例AIS的系统评价 ^［ 59 ］，通过姿势描记术揭示了AIS的压力中心摇摆面积（ d=0.65，95% CI：0.49~0.63）、左右摇摆范围（ d=0.94，95% CI：0.83~1.04）、前后摇摆范围（ d=0.98，95% CI：0.87~1.09）均增加，但各研究之间的方法学质量差异大、偏倚风险高。2022年的一项包含11项病例对照研究，共计1 121例AIS的系统评价发现 ^［ 60 ］，与正常青少年对比，AIS的体感诱发电位异常，但证据水平非常低。

四、AIS的心理功能评估

推荐意见6：建议采用中文版SRS-22问卷对AIS进行焦虑、抑郁等评估；必要时，欧洲五维健康量表（EQ-5D）、健康调查简表（SF-36）也可采用。（推荐强度及证据分级：2B）

推荐原理：AIS的背部畸形是青少年难以承受的心理负担，引发焦虑、抑郁、神经质、失眠、体相障碍等心理问题 ^{［ 61 , 62 ］} 。这些心理问题与成年期背痛程度加重、术后住院时间长及围手术期并发症增加等负面结局相关^{［ 63 , 64 ］} 。然而，有关AIS心理功能评估的测量工具尚无统一定论。其中，SRS-22问卷是研究中最常使用的，可推荐作为AIS心理功能评估的首选工具 ^［ 65 ］；对有特定的心理功能问题，建议结合EQ-5D、SF-36量表进行补充评估。

证据总结：一项纳入30篇研究的叙述性综述表明，AIS是影响青少年心理障碍的重要因素，约32%的AIS表现出显著的心理困扰，其中焦虑风险占29%、抑郁风险占18% ^［ 62 ］。目前，SRS-22是AIS心理功能评估最常用的工具，其中心理健康维度共有5个条目，涵盖了AIS的焦虑、抑郁等常见心理问题^［ 65 ］。研究表明，中文版SRS-22问卷具有良好的信度与效度，各维度的平均Cronbach′s α为0.78，心理健康维度Cronbach′s α为0.88 ^［ 66 ］。一项通过SRS-22的心理维度对521例AIS分析发现，SRS-22心理健康维度识别非轻度抑郁风险患者的灵敏度为0.75，特异度为0.86 ^［ 65 ］。由于SRS-22评估结果无法与其他类别人群进行横向比较，且无法进行成本效用分析，因此根据评估目的，必要时可采用通用类的EQ-5D ^［ 67 ］和SF-36 ^［ 68 ］量表中的心理健康维度进行测量。

第四部分 AIS的结构评估

AIS是一种脊柱三维畸形，造成躯干外观畸形、姿势体态异常和足底压力分布异常。根据ICF理论和康复实践，AIS的结构评估对AIS筛查、诊断和预后至关重要。

一、AIS的X线评估

推荐意见7：推荐通过站立位全脊柱正侧位X线片，对所有疑似AIS的患者进行诊断和复查；以评估侧凸的部位和程度、椎体发育情况、生长发育参数。（推荐强度及证据分级：1A）

推荐原理：站立位全脊柱正侧位X线片是脊柱侧凸诊断与评估的最常用方法 ^{［ 69 , 70 ］} 。Cobb角测量为脊柱侧凸确诊的金标准，在正位X线片上测量Cobb角≥10°确诊为脊柱侧凸 ^{［ 9 , 10 ］} 。在正位X线片上，评测者可确定脊柱侧凸的顶椎及主弯部位、测量侧凸角度与旋转分级程度，评价脊柱侧凸柔韧性；在侧位X线片上，评测者可观察胸椎及腰椎矢状位畸形特征，评测骨盆旋转和腰骶部稳定性 ^{［ 71 , 72 ］} 。此外，骨骼成熟度以髂骨翼骨骺的骨化程度结合手指骨骺的生长为指标，可预测脊柱侧凸进展的可能性大小。

证据总结：2016年SOSORT指南与中国青少年脊柱侧凸筛查临床实践指南及路径指引中均推荐站立位全脊柱正侧位X线片为脊柱侧凸评估的首要标准 ^{［ 10 ， 20 ］}。Cobb方法测量脊柱侧凸角度的评测者内/间信度较高，其组内相关系数（ICC）值均>0.78 ^［ 71 ］。计算机辅助测量Cobb角的信度更高，其评测者内的ICC值>0.87，评测者间的ICC值>0.94 ^［ 71 ］。Cobb方法的测量误差较小，评测者内测量误差的平均绝对差值（MAD）为2.2°~3.0°，标准差（SD）为2.2°~4.1°，测量标准误（SEM）为2.0°；评测者间测量误差的MAD值为 3.6°~3.9°，SD值为2.2°~4.6°，SEM值为 3.2° ^［ 71 ］。Cobb角测量误差主要来源于端椎选择的差异、评测者经验及患者不同体位等因素。

二、AIS的CT评估

推荐意见8：推荐通过脊柱CT检查评估合并椎体异常患者的骨性畸形情况；制订术前计划。（推荐强度及证据分级：1B）

推荐原理：CT能够显示AIS椎体在水平面上骨性结构特征，可直接评估椎体旋转角度 ^［ 73 ］。作为AIS患者术前的常规检查项目，CT检查能够评估椎弓根的异常形态；通过模拟椎弓根螺钉的大小，提高术中椎弓根螺钉置入准确率和手术安全性 ^［ 74 ］。然而，全脊柱CT成像产生大量的电离辐射，严重威胁青少年患者的身体健康。

证据总结：CT成像的优势在于清楚地显示AIS椎体的骨性结构，评估椎体旋转角度及椎弓根形态变化。Aaro-Dahlborn方法和Ho方法是CT水平面图像上测量AIS椎体旋转角度的常用方法。Aaro-Dahlborn方法的评测者内/间测量误差值为1.76°，Ho方法的评测者内/间测量误差值为1.18°，两种测量方法的信度均较高^［ 75 ］。与X线相比，CT能更加准确地反映出手术前后椎体旋转角度的变化^［ 73 ］。

三、AIS的MRI评估

推荐意见9：推荐通过脊柱MRI检查评估伴有神经症状、非典型侧凸弯型、侧凸合并椎管内异常患者的脊髓和神经系统。（推荐强度及证据分级：1B）

推荐原理：MRI能提供椎旁软组织、椎间盘、韧带等信息，评估脊髓病变如脊髓纵裂、脊髓栓系、脊髓空洞等，减少手术并发症^{［ 76 , 77 ］} 。但是，MRI费用较高且骨结构显示不良、缺乏整体观，故不建议用于脊柱侧凸的常规检查。

证据总结：2020年中华医学会骨科学分会脊柱外科学组制订的筛查指南建议，对于非典型AIS通过MRI评估潜在病变 ^［ 20 ］。研究表明，MRI可有效地识别侧凸合并椎管内异常的患者，其灵敏度为95%，特异度为97%^［ 78 ］。

四、AIS的姿势体态评估

推荐意见10：推荐对AIS进行姿势体态评估，采用体格检查、Adam前屈试验、ATR测量、表面形貌学及相关评估量表的方法。（推荐强度及证据分级：2C）

推荐原理：AIS导致青少年姿势体态异常 ^{［ 7 , 8 ］} 。姿势与体态评估的常用方法包括体格检查、Adam前屈试验、ATR测量、表面形貌学方法等。表面形貌学方法是一种非侵入性、无辐射的客观评估方法，在识别Cobb角≥20°的AIS引起的体态异常方面有较高的信度与效度 ^［79］。此外，Walter Reed视觉评估量表（WRVAS） ^［80］、脊柱外观问卷（SAQ） ^［81］和躯干外观感知量表（TAPS） ^［ 82 ］是评估患者对其躯干畸形感知的有效工具，显示出良好的分数分布、内部一致性、信度和效度，具有区分疾病严重程度的能力。

证据总结：2016年SOSORT指南将姿势体态改善作为AIS治疗的主要目标^［ 10 ］。2022年2月国家体育总局发布了《儿童青少年身体姿态测试指标与方法》，为青少年不良姿势体态评估工作提供了参照标准 ^［ 83 ］。

一项2024年的回顾性研究对表面形貌学图像进行logistic回归分析，在1 283张被诊断为AIS的X线片中，表面形貌学识别胸椎脊柱侧凸的准确率为83%，胸腰椎/腰椎的准确率为74%，全脊柱的准确率为80% ^［ 79 ］。一篇2022年的系统评价，共纳入18项研究，结果显示表面形貌学在矢状面和冠状面上测量结果具有良好到极好的信度和效度 ^［ 84 ］。

此外，WRVAS是一种评估AIS对其躯干畸形感知的有效工具，其评估条目与Cobb角（ r=0.4~0.7）相关性高，且具有较高的内部一致性（Cronbach′s α=0.9）^［80］，但不能反映不同的侧凸类型^［85］。

SAQ通过图像与问题结合的方式评估AIS对脊柱畸形外观的主观感受，其评估条目具有良好到极好的可靠性（Spearman′s Rho=0.57~0.99）和较高的内部一致性（Cronbach′s α>0.7）^［ 81 ］，且简体中文版SAQ量表在中国AIS中具有良好的信度和效度 ^［ 86 ］。

TAPS也是一种评估患者对其躯干畸形感知的有效工具，具有良好的内部一致性（Cronbach′s α 0.84），评测者间信度ICC为0.14~0.63，评测者内信度ICC为0.35~0.99 ^［ 82 ］。

五、AIS的足底压力评估

推荐意见11：不推荐对AIS进行足底压力评估；对存在足部畸形或足部不适症状的AIS必要时考虑足底压力评估。（推荐强度及证据分级：2C）

推荐原理：大多数AIS存在躯干失衡及足底压力异常 ^{［ 87 , 88 ］} 。在中、重度AIS中，足弓指数及足压分布与健康对照组相比存在显著差异 ^{［ 89 , 90 ］} 。然而，没有证据表明足底压力异常与AIS的发生及进展有关。目前，足底压力评估主要用于与下肢相关的力学异常、足部畸形、足部不适等 ^［ 91 ］，对AIS诊疗的意义有限。对存在足部畸形或足部不适的AIS，异常的足部位置关系或不适会影响躯干平衡及引发疼痛问题，此类患者必要时可考虑足底压力评估。

证据总结：目前，关于AIS足底受力异常的报道较多，但缺乏AIS进行足底压力评估必要性的直接证据。一篇2021年的横断面研究，共纳入64例AIS受试者，发现中、重度AIS的足部姿势、步态周期和足底压力分布显著异常 ^［ 89 ］。

第五部分 AIS的活动参与能力评估

一、AIS的生活质量评估

推荐意见12：推荐优先使用SRS-22中文版量表进行AIS生活质量评估。（推荐强度及证据分级：1A）

推荐原理：AIS对儿童和青少年的生理、心理和社会适应性造成多重打击，引起青少年的活动能力降低，造成居家、学习、生活等参与能力障碍，影响生活质量^［ 92 ］。生活质量评估是AIS治疗和预后的重要结局指标 ^{［ 9 , 10 ］} 。在临床中使用问卷或量表评价AIS的生活质量 ^［ 93 ］。其中，SRS-22中文版具有较高的信度、效度和文化适应性，被推荐用于AIS生活质量评估 ^{［ 66 ， 94 ］} 。

证据总结：2011年、2016年SOSORT指南均强调了AIS治疗效果需要关注生活质量的改善情况 ^{［ 9 , 10 ］} 。SRS-22在AIS非手术治疗的结局问卷中使用率达到40.5%，是目前最常用的评估AIS生活质量的问卷 ^［ 93 ］。中文版SRS-22问卷的信度与效度研究结果总体Cronbach′s α系数为0.88，重测相关系数为0.97；其中，问卷内功能、疼痛、自我形象、心理健康和满意度模块的重测相关系数分别为0.80、0.96、0.96、0.95和0.91 ^{［ 66 ， 94 ］}。因此，中文版SRS-22问卷，可用于我国AIS的生活质量评估。

第六部分 AIS的康复治疗

一、物理治疗

（一）核心力量训练

推荐意见13：推荐在AIS治疗中增加核心力量训练。（推荐强度及证据分级：1C）

推荐原理：核心肌群维持躯干的平衡和稳定^［ 95 ］。研究发现，AIS的发生和进展可能与椎旁肌功能障碍有关 ^{［ 45 ， 96 ］} 。核心力量训练（3次/周，8~12周）能有效延缓轻中度AIS（Cobb角<45°）的侧凸进展、缓解疼痛、改善呼吸功能 ^{［ 97-100 ］}。然而，对中度AIS（Cobb角20°~45°）患者，核心力量训练应配合支具及其他治疗共同使用 ^［ 97 ］。

证据总结：一篇2021年的系统评价纳入了9项研究（7项为AIS，2项为成人脊柱侧凸），共325名受试者，无论是青少年还是成人脊柱侧凸，相比对照组而言，核心力量训练均可显著降低Cobb角，提高生活质量，但是对ATR无显著改善 ^［ 99 ］。2017年一项随机对照研究发现核心力量训练和传统运动训练在Cobb角、ATR、躯干不对称、躯干美容畸形和生活质量方面差异均无统计学意义，但核心力量训练能显著改善AIS疼痛 ^［ 97 ］。另一篇2022年的系统评价纳入了13项研究 ^［ 97 ］，共412例AIS患者，核心力量训练可改善Cobb角，提高生活质量，但ATR改善无统计学差异^{［ 100 ］} ，而且Schroth的效应量更大。

（二）脊柱侧凸特定性训练

推荐意见14：推荐对轻中度AIS（Cobb角<45°）进行脊柱侧凸特定性训练（PSSE）。（推荐强度及证据分级：1B）

推荐原理：2016年SOSORT指南推荐采用PSSE预防和控制轻中度AIS进展 ^［ 10 ］。对于轻中度AIS，PSSE单独或联合脊柱支具治疗6个月后，明显控制脊柱侧凸进展，提高生活质量 ^{［ 101 ］} 。大部分研究推荐PSSE处方为每周3~5次，每次60~90 min，持续10~24周 ^{［ 102 ］} 。然而，PSSE在轻中度AIS中的长期疗效尚未确定，且缺乏其用于重度AIS（Cobb角>45°）的直接证据 ^{［ 103 , 104 ］} 。

证据总结：一篇系统评价纳入了6项随机对照试验研究，共144例轻中度AIS，比较PSSE与其他保守治疗方法，如观察、脊柱支具、本体感觉神经肌肉促进疗法、普拉提和核心力量训练的效果，研究发现PSSE治疗8~24周后，显著降低Cobb角和ATR，且提高生活质量 ^{［ 105 ］} 。另一篇纳入12项研究、共546例轻中度AIS的系统评价显示，PSSE或联合其他保守治疗可有效降低Cobb角，特别是连续16周以上的训练可使脊柱侧凸Cobb角降低5°~8°。此外，目前关于PSSE在轻中度AIS中的疗效研究随访时间均较短，一篇纳入17项研究、共930例AIS的系统评价中，仅有5项研究进行了随访，其中最长随访时间为1年 ^{［ 106 ］} 。

2024年发表在Cochrane数据库的一篇最新系统评价，总纳入13项随机对照研究，共计583例AIS受试者，系统总结了PSSE对比无治疗组、PSSE联合支具对比单独支具治疗组、PSSE对比其他治疗性训练组。低质量证据表明，除Cobb角以外，PSSE和无治疗组在ATR、腰部不对称、姿势体态、自我形象和生活质量方面没有显著性差异；与单独支具治疗组相比，PSSE联合支具能够显著降低Cobb角，但在姿势体态、自我形象和生活质量方面差异均无统计学意义；与其他治疗性训练组比较，PSSE可能降低了ATR，控制了脊柱侧凸进展风险，但在Cobb角和生活质量方面无显著差异 ^{［ 104 ］}。

（三）体操

推荐意见15：在临床康复过程中，建议将体操作为轻度AIS（Cobb角10°~20°）的辅助治疗。（推荐强度及证据分级：2D）

推荐原理：研究发现，体操可改善轻度AIS脊柱两侧肌肉失衡，预防肌肉萎缩和脊柱僵硬 ^{［ 107 , 108 ］} 。然而，目前尚缺乏高质量的临床研究证据。

证据总结：目前国内外关于体操应用于AIS的研究较少。国内少部分学者报道了自创体操可改善轻度AIS脊柱两侧肌肉失衡及灵活性，但研究中纳入对象为单胸弯或单腰弯患者，且未考虑脊柱旋转角度，因此结论可靠性有待进一步验证 ^{［ 107 , 108 ］} 。此外，采用体操配合俯卧位下肢悬吊牵引可改善AIS患者的疼痛，并有利于脊柱冠状面侧凸与水平面旋转的改善 ^{［ 109 ］} 。

（四）牵引

推荐意见16：不推荐轻中度AIS进行牵引治疗；对于重度及需要手术的AIS，必要时可考虑辅助进行牵引治疗。（推荐强度及证据分级：2D）

推荐原理：牵引治疗旨在改善脊柱及软组织的延展性。目前，重度脊柱侧凸患者术前采用头盆环牵引，改善脊柱侧凸和肺功能，且降低手术风险 ^{［ 110-112 ］} 。但对于保守治疗，目前并无相关证据支持其疗效。

证据总结：一篇2022年的系统评价共纳入24项研究，694例受试者。结果显示与牵引前数值相比，牵引和手术后冠状面Cobb角平均减少分别为27.66°和47.43°，矢状面Cobb角减少分别为27.23°和36.77°，用力肺活量（FVC）增加8.44% ^{［ 111 ］} 。一篇2023年的系统评价共纳入了8项研究、共210例重度脊柱侧凸患者，结果显示术前头盆环牵引显著降低冠状面Cobb角和矢状面Cobb角，提高FVC和第1秒用力呼气量（FEV1） ^{［ 112 ］} 。然而，头盆环牵引的不良反应发生率为6.6%~26.7%^{［ 112 ］}。

二、作业治疗

推荐意见17：推荐对AIS进行作业治疗干预。（推荐强度及证据分级：2D）

推荐原理：多篇高质量指南中均提出日常生活活动能力、心理社会功能等方面的重要性 ^{［ 9 , 10 ］} 。作业治疗以生活重建为核心，将脊柱侧凸的矫正作为一种生活和学习的方式，将可能是一种帮助AIS更好地回归到家庭和社会的方法。

证据总结：目前针对作业治疗干预AIS的文献报道较少。

三、康复工程

（一）支具

推荐意见18：推荐Cobb角>20°、Risser征≤3级、侧凸有较高进展风险的AIS进行支具治疗。（推荐强度及证据分级：1A）

推荐原理：根据制作材料不同，脊柱支具分为硬性和软性两大类。其中，硬性支具治疗AIS的有效性已被大量报道，本指南中支具特指硬性支具。2016年SOSORT指南建议支具治疗适用于Cobb角>20°，Risser征≤3级的AIS ^［ 10 ］。对于Cobb角在45°~60°，支具的应用存在争议 ^［ 10 ］。支具通过三点力和抗旋系统能有效控制侧凸进展，降低手术率^{［ 113-115 ］} ；支具的矫正效果与初始支具内矫正率、脊柱柔韧性和患者依从性直接相关^{［ 116 , 117 ］} 。因此，建议在初次佩戴支具后，进行全脊柱正侧位X线检查以确定初始支具内矫正效果^{［ 118 ］} 。一般情况下，建议佩戴支具矫正的AIS患者每6~12个月进行一次全脊柱正侧位X线复查，复查拍片时不带支具；对于生长高峰期的AIS，建议每4~6个月进行一次复查^{［ 118 ］} 。对于生长期具有较高进展风险的AIS，建议支具佩戴时间每天不低于18 h ^{［ 116 ］} 。另外，佩戴期间支具对AIS患者生活质量的影响仍存在争议 ^{［ 27 ， 119 , 120 ］}。

根据SOSORT指南，支具停止治疗的时机为骨骼发育成熟 ^［ 10 ］。目前，对于支具停止的方式缺乏循证医学证据。最近的研究表明，立即停止支具佩戴和逐步减少支具佩戴时间至完全脱掉支具，两者对侧凸Cobb角变化、侧弯进展、躯干平衡和生活质量方面无显著差异 ^{［ 121 ］} 。支具停止治疗时AIS的侧凸角度、剩余生长潜能和运动功能与侧凸进展风险密切相关。

证据总结：2013年《新英格兰医学杂志》上发表的一项多中心研究，包含随机队列（116例）和偏好队列（126例），以骨骼发育成熟时Cobb角≤50°作为治疗有效性；结果显示，支具组的治疗有效率为72%，而观察组仅为48%^{［ 114 ］} 。2017年的一项荟萃分析采用SRS-22或改良的SRS-22问卷评估支具组的生活质量，共纳入7项研究；结果显示，两组在疼痛、自我形象、心理健康和功能活动方面无显著差异，但支具组在满意度和总分上显著优于观察组 ^{［ 119 ］}。一项2018年发表在 JAMA的系统综述，总结了支具治疗对AIS（Cobb角<50°）健康状况和侧弯角度的改善情况。其中，4项临床对照研究（共纳入587例AIS受试者）提供了支具控制AIS侧弯进展的证据；2项队列研究（纳入339例AIS受试者）发现与接受手术或未治疗组对比，佩戴支具给受试者带来了负面的治疗体验；1项随机对照试验联合队列设计的研究（纳入242例AIS受试者）指出支具治疗引起躯干皮肤问题和疼痛 ^［ 27 ］。一项2022年纳入了26项研究的系统评价表明，脊柱柔韧性<28%、初始支具内矫正效果不佳是支具治疗失败的高危因素 ^{［ 117 ］} 。2024年 JAMA Pediatrics上发表的一项随机对照研究，他们将369例达到支具停止治疗标准的AIS受试者随机分为：逐步停止支具组（ n=176，夜间穿戴支具6个月后再停止支具）和立即停止支具组（ n=193，在招募时立即停止支具治疗），评估两组在支具停止治疗后的6、12和24个月的Cobb角和躯干平衡变化，其中284例（77.0%）完成24个月的随访。结果显示，立即停止支具组和逐步停止支具组的Cobb角变化在完全停止支具治疗后6、12和 24 个月均无显著差异；侧凸加重的AIS受试者数量相似；躯干平衡和生活质量的变化显示组间无显著差异 ^{［ 121 ］} 。

（二）矫形鞋垫

推荐意见19：不推荐单独使用矫形鞋垫对AIS进行治疗；对伴有足部畸形或下肢生物力学异常的AIS，必要时可考虑矫形鞋垫辅助治疗。（推荐强度及证据分级：2C）

推荐原理：AIS常伴有骨盆倾斜、下肢生物力学异常及步态异常 ^［ 88 ］，但上述问题与AIS进展呈弱相关性 ^{［ 117 ］} 。尽管矫形鞋垫具有调整足底压力、改善姿势、缓解足部疼痛等作用 ^{［ 122 , 123 ］} ，但尚无研究证实矫形鞋垫能够控制AIS的侧凸进展。因此，对伴有足部畸形或下肢生物力学异常的AIS，必要时可考虑矫形鞋垫辅助治疗，用于调整下肢生物力线和缓解疼痛症状^{［ 124 ］} 。

证据总结：目前尚无高质量系统评价或随机对照试验证明矫形鞋垫治疗AIS的有效性 ^{［ 122 , 123 ］} 。一篇2022年的随机对照试验，纳入31例AIS，结果发现在治疗6个月后，矫形鞋垫没有显著增强支具和运动对AIS的Cobb角和ATR矫正效果，但对于矢状及冠状平衡指数有积极影响 ^{［ 124 ］} 。

综上，本指南依据WHO指南制订规范和标准，针对AIS筛查、康复评估和康复治疗共19个重要临床问题进行了基于循证医学证据的推荐，旨在推动我国AIS康复评估与治疗的规范化发展。然而，文中所获的部分临床证据质量不高，相关推荐意见强度弱，如AIS的姿势体态评估、足底压力评估和矫形鞋垫，需要进一步开展前瞻性多中心临床随机对照试验。目前关于作业治疗、体操的研究数量少、研究异质性大，造成证据质量低，尚有待进一步临床研究。本指南是基于文献和专家的意见制订，不具有法律效力，其内容也将随着医学证据的演进而不断更新，实施时应结合临床具体情况综合考虑。

本指南制订专家委员会名单

牵头专家：何成奇（四川大学华西医院康复医学中心）；仉建国（中国医学科学院北京协和医院骨科）；俞杭平（浙江大学医学院浙江大学上海高等研究院）

执笔专家：王谦（四川大学华西医院康复医学中心）；余可谊（中国医学科学院北京协和医院骨科）；李子全（中国医学科学院北京协和医院骨科）

制订专家（按姓氏汉语拼音排序）：杜青（上海交通大学医学院附属新华医院康复医学科）；邓幼文（中南大学湘雅三医院脊柱外科）；丁桃（昆明医科大学第一附属医院康复医学科）；黄文生（香港理工大学生物医学工程学系）；矫伟（北京体育大学运动医学与康复学院）；李金贤（新疆维吾尔自治区人民医院康复医学科）；林坚（浙江大学附属浙江医院康复医学科）；刘劲松（中国康复研究中心假肢矫形部）；刘立岷（四川大学华西医院骨科）；刘忠良（吉林大学第二医院康复医学科）；罗庆禄（南方医科大学第十附属医院康复医学科）；吕粟（四川大学华西医院放射科）；姜俊良（四川大学华西医院康复医学中心）；姜为民（苏州大学附属第一医院骨科）；石芝喜（广东省工伤康复医院物理治疗科）；宋振华（海口市人民医院康复医学科）；万里（南京医科大学第一附属医院康复医学中心）；王楚怀（中山大学附属第一医院康复医学科）；王春南（沈阳市儿童医院康复医学科）；王海明（郑州大学第一附属医院康复医学科）；王林峰（河北医科大学第三医院脊柱骨科）；王升儒（中国医学科学院北京协和医院骨科）；王宇（北京大学第一医院骨科）；王征（解放军总医院骨科医学部）；肖登（重庆医科大学附属大学城医院康复医学科）；谢凌锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科）；解益（郑州大学第五附属医院康复工程科）；闫金玉（内蒙古医科大学第二附属医院康复医学科）；杨霖（四川大学华西医院康复医学科）；姚子明（首都医科大学附属北京儿童医院骨科）；岳寿伟（山东大学齐鲁医院康复医学科）；赵永飞（解放军总医院骨科医学部）；周君（南华大学第一附属医院康复医学科）；朱泽章（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科）

方法学专家：杜亮（四川大学华西医院中国循证医学中心）；朱思亿（四川大学华西医院康复医学中心）

外审专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈丽霞（中国医学科学院北京协和医院康复医学科）；崔延超（西安交通大学第一附属医院康复医学科）；冯珍（南昌大学附属康复医院）；李艳（中南大学湘雅二医院康复医学科）；刘学勇（中国医科大学盛京医院康复医学中心）；吴会东（昆明医科大学康复学院）；吴南（中国医学科学院北京协和医院骨科）；袁望舒（中国医学科学院北京协和医院康复医学科）；郑召民（中山大学附属第一医院脊柱外科）；周许辉（海军军医大学第二附属医院脊柱外科）

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