温故知新​|十年间重度先兆子痫处理变化与母儿预后(附654例分析)

学术   2024-10-23 17:02   北京  
 

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本文发表于《中华围产医学杂志》2005年第6期
引用格式:薛晴,刘玉洁,杨兆静,等. 十年间重度先兆子痫处理变化与母儿预后(附654例分析)[J]. 中华围产医学杂志,2005,8(06):366-368. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2005.06.002

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薛晴   刘玉洁   杨兆静   董悦 
作者单位:100034 北京大学第一医院妇产科(薛晴、刘玉洁、董悦);北京航天海鹰中心医院妇产科(杨兆静)








【摘 要】


目的   了解10年来我院对重度先兆子痫处理的改变与母儿预后的关系。

方法   收集我院1999年1月至2003年12月(后5年)重度先兆子痫病例资料305例,将其并发症与处理、分娩方式及围产儿预后,与前5年349例(1994年1月至1998年12月)资料进行对比性分析。

结果   早发型重度先兆子痫(<34周)后5年占28.9%(88/305),前5年为10.6%(37/349),差异有统计 学意义(P<0.01)。后5年中≤34周者行促胎肺成熟治疗占76.5%(78/102),明显高于前5年的 11.1%(6/54,P<0.01)。后5年<34周的致死性引产显著减少,分别为30.3%(10/33)和7.9%(7/ 88),P<0.01。前后5年围产儿死亡率为8.49%(31/365)与10.56%(34/322),差异无统计学意义 (P>0.05),但后5年<34周围产儿死亡率明显降低,分别为29.5%(26/88)和69.7%(23/33),P< 0.01。外院转来患者平均终止孕周明显小于在本院保健患者(P<0.05),且其母儿并发症明显增多 (P<0.05)。 

结论   加强孕期保健、母儿监护,对<34周早发型重先兆子痫可减少致死性引产,促胎肺成熟,适时终止妊娠,密切产儿科合作,有望减少母儿并发症、降低孕产妇和围产儿死亡率。 

关键词】  先兆子痫;预后;婴儿死亡率





重度先兆子痫为妊娠期特有且较常见的疾病, 严重地威胁母婴健康,是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。本研究对1999年1月至2003年12 月期间(后5年),我科的重度先兆子痫305例的临 床资料,与前 5 年(1994 年 1 月至 1998年12 月) 349例重度先兆子痫[1]进行了对比分析,对其发病、 分娩方式、处理及母儿预后进行了分析和比较。
 
资料和方法
一、资料 
收集1994年1月至2003年12月10年,在北京大学第一医院妇产科住院分娩合并重度先兆子痫且资料完整者共654例,分成前后5年(前5年349 例,后5年305例),分析并比较母儿预后。
  二、诊断标准
  重度先兆子痫诊断按高血压国际工作组[2]的标准。达到以下一个或多个诊断标准者可诊断为重度先兆子痫:(1)至少间隔6h,两次测量患者收缩压 ≥160mm Hg或舒张压≥110mm Hg,(2)出现脑 征候或少尿、肺水肿等,(3)24h尿蛋白>5g或两次(至少间隔4h)尿蛋白+++或以上[3]。
  三、统计方法
  按统一标准制表,逐一登记病历并入机,采用 SPSS统计软件,计量资料用t检验,率的比较用χ 2 检验和 Fisher精确概率法分析。 

结 果 
一、产妇并发症、合并症和孕产妇死亡率 
产妇并发症、合并症的比较见表1。两组孕产妇死亡各1 例,死亡率 分 别为 3.28‰ (1/305)与 2.86‰(1/349),差异无统计学意义(P>0.05)。死亡病例均为外院转来患者,死于多器官功能衰竭。 

二、孕期处理
1. 糖皮质激素促胎肺成熟治疗:后5年中对≤ 34周患者102例中的78例(76.5%)进行促胎肺成熟治疗,肌内注射地塞米松5mg,每12h一次,共4 次。前5年54例中仅6例(11.1%)完成促胎肺成 熟治疗,方法为静脉或宫腔内注射地塞米松10mg, 给药一次到两次,两组间有统计学差异(P<0.01)。 
2. 致死性引产:后5年<34周的致死性引产率(雷夫奴尔引产)显著降低,为7.9%(7/88),前5 年为30.3%(10/33),P<0.01。≥32周后无致死性引产,后5年<34周患者的分娩方式为:剖宫产58例,米索引产5例,催产素引产3例,普贝生引产1例。后5年剖宫产率为80.0%(244/305),前5年 为52.2%(182/349),后5年明显高于前5年(P< 0.01)。
  三、围产儿结局
后5年双胎17例,围产儿322例。前5年349 例重度先兆子痫中双胎 14 例,三胎1 例,围产儿 365例。
 后5年和前5年围产儿死亡率分别为10.56% (34/322)和8.49%(31/365)(P>0.05)。<34 孕周新生儿死亡率分别为 29.5%(26/88)和 69.7% (23/33),后5年明显低于前5年(P<0.01)。<34 周患者平均期待治疗时间后5年为(6.22±2.35)d, 前5年为 (4.95±1.92)d,但差异无统计学意义 (P>0.05)。 
四、本院保健与外院转来患者母儿结局比较 
本院保健的重度先兆子痫患者定期进行产前检查,外院转来者大多未进行正规的产前检查,甚至无检查。后5年组重度先兆子痫164例本院保健病 例,平均终止孕周(36.71±2.87)周,141例由基层医院转入患者的平均孕周(34.35±3.03)周,两组间差异有统计学意义(P<0.01)。前5年组重度先兆子痫189例本院保健病例,平均终止孕周(36.93± 5.29)周,160例由基层医院(县、区及外省市)转入患者的平均终止孕周(35.51±6.51)周,两组间亦有统计学意义(P<0.05)。
后5年中外院转来患者 HELLP、心衰、FGR, 明显高于本院保健患者,外院转来患者的新生儿,其低出生体重儿、窒息、颅内出血、肺出血及死胎发生率高于本院保健患者的新生儿,差异有统计学意义 (见表2、3)。 


讨 论
  一、降低早发型重度先兆子痫围产儿死亡率 
我院近5年中重度先兆子痫并发症如 HELLP 综合征、胎盘早剥、心衰的发生明显高于前5年,早产明显增多,且<34孕周的比例增加。但是孕产妇死 亡率和围产儿死亡率无上升,特别是后5年与前5年 相比,孕28~33周的早发型重度先兆子痫围产儿死亡率明显降低,认为与以下处理措施改进有关。 
1. 促胎肺成熟治疗:后5年,对<35周的患者大部分终止妊娠前给予规范的促胎肺成熟治疗[4]。而前5年中仅有极少数患者进行这种治疗,且给药方法不规范。
 2. 最大限度地降低致死性引产,引产方式多元化:后5年中根据患者病情及其对胎儿的态度采取不同的引产方法。除使用缩宫素引产外,还采用米 索引产及普贝生引产。米索用于早期重度先兆子痫的终止妊娠,具有一定的安全性和可行性[5]。而后5年中<34周的明显增多,几乎全部为治疗性早产。这部分患者宫颈条件不成熟,是导致总剖宫产率明显增多的主要原因之一。国外对早发型严重先兆子痫的分娩方式提出疑问,认为这类孕妇不经引产便立即剖宫产对母婴不利[6]。
 3. 期待疗法:后5年中期待治疗时间较前略有所延长,使早产儿合并症减少。同时能使无母儿监护及处理早产儿条件的医院可有时间及时将孕妇宫 内转运至有条件医院。 
4. 产儿科密切合作:我院产科、儿科的密切合作及儿科处理高危儿技术提高是改善围产儿预后的重要环节。早产儿出生时,儿科医师在场作好抢救 准备,早产儿及高危儿出生后立即转入 NICU 病房 进行及时的抢救和治疗,从而可以减少新生儿并发症,降低围产儿死亡率。 
二、对重度先兆子痫患者加强孕期保健 
先兆子痫是孕期的常见病,严重威胁着母婴健康,是导致孕产妇死亡的第二位主要原因[7],母儿严重并发症主要发生在重度先兆子痫的患者[8]。在我院保健的产妇能够定期进行产前检查,及时发现及时治疗重度先兆子痫。外院转来者大多未进行正规的产前检查,常在就诊时,病情就已很严重。后5年组外院转来产妇的严重并发症的发生率明显增加, 如HELLP 综合征、心衰、早产和 FGR、胎盘早剥等。十年间孕产妇死亡两例均为外院转来患者,因 无保健,至我院时,已发生严重心衰及其他脏器衰竭而死亡。由于产母病情很严重,围产儿的结局也多不良。如胎死宫内、低出生体重儿明显增多,新生儿严重并发症,如窒息、颅内出血、肺出血的发生显著增多。因此,加强产前保健,尤其是对流动人口定期进行产前检查,及时诊治,对降低重度先兆子痫的发生,在降低孕产妇死亡和围产儿死亡中将起到关键的作用[8]。 



参考文献

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