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关于新版航空人员体检标准《民用航空体检鉴定医学标准实施细则（AC-67-FS-001R1）》中，关于I级体检合格证，一年一度的胸部CT平扫的致癌风险的探讨。
增加胸部CT平扫：40周岁（含）以上每12个月1次。
个人认为，其造成的致癌风险和利弊得失，值得探讨。我将从科普、法规、网上可查询的专业医学信息，三个方面，来阐述这个问题。
首先，关于辐射，有必要进行一下科普。辐射分为两种：
1，电磁辐射；
2，电离辐射。
很多人是分不清楚这两种辐射的。两者是有区别的。电磁辐射是以电磁波的形式传播，包括无线电波、微波、红外线、可见光和紫外光等，通常不会改变物质内部的电子状态。而电离辐射则具有足够的能量来改变物质内部的电子分布，导致物质电离，包括伽玛射线、X射线和α粒子、β粒子等。
我们平时所说的核辐射，就是电离辐射。
电离辐射，如X射线，它们的危害，分两种：确定性效应和随机性效应。
1：确定性效应，指的是射线直接杀伤细胞。要一次性接受大剂量辐射，达到一定的阈值：才会造成伤害。
2：随机性效应，则是体现在射线损伤DNA,在未来造成的罹患癌症的概率。这个没有阈值，低剂量，也会影响患癌概率。
我们医学里用的CT平扫，就是X射线，是一种电离辐射，它和日常生活中电器发出的电磁波，是完全不同的两种物质。X射线，是世界卫生组织公布的一级致癌物。如果你不知道一级致癌物意味着什么，请看一下一级致癌物名单里的热门选手：黄曲霉毒素、甲醛、焦油、苯并芘。X射线是跟他们一个级别的，都叫一级致癌物。人体受到X射线的照射之后，吸收的辐射剂量，单位是西弗(Sv)或者毫西弗(mSv)。X射线医学检查，目前常用的包括X光片和CT。X光片辐射非常小，几乎可以忽略不计，然而，CT辐射很大，应当引起重视。一次胸部CT平扫的辐射剂量是多少呢？是6mSv。也就是说，是公众每年辐射剂量限制值的6倍。这篇文章探讨的，也是关于CT的问题。
那么，既然是一级致癌物，国家就会有相应的标准，去对它进行限制。我们国家，关于电离辐射的国家标准，有新旧两个版本：GB 18871-2002，即《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》于2003年4月1日正式实施。用它替换了GB8703-88,即《辐射防护规定》。《辐射防护规定》已经废止。另外，关于医疗当中产生的辐射，国家在2021年，出台了相比于2002年的国标，更新的规定：《核医学辐射防护与安全要求》HJ 1188—2021
我们看看《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB 18871-2002 里面，是怎么规定的。
先看剂量限制值,这个限制值，在附录B里：
B1.2公众照射
B1.2.1 剂量限值
实践使公众中有关关键人群组的成员所受到的平均剂量估计值不应超过下述限值：
a）年有效剂量，1mSv；
b）特殊情况下，如果5个连续年的年平均剂量不超过1mSv，则某一单一年份的有效剂量可提高到5mSv；
c）眼晶体的年当量剂量，15mSv；
d）皮肤的年当量剂量，50mSv。
也就是说，正常人，除了天然本底辐射之外，每年额外接受的辐射量，正常就是1mSv。那么，一次胸部CT平扫的辐射剂量是多少呢？是6mSv。也就是说，是公众每年辐射剂量的6倍。
但是，2002年的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，对医用放射进行了豁免，原文如下：
附 录 B
（标准的附录）
剂量限值和表面污染控制水平
B1剂量限值
本附录所规定的剂量限值适用于实践所引起的照射，不适用于医疗照射，也不适用于无任何主要责任方负责的天然源的照射。
这个2002年的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB 18871-2002，医疗产生的X光照射剂量，排除在了年度照射限制之外，但是，在2021年的新规定里面，又再次明确规定了，核医学也要受到了1mSv/年的限制。这是后话，我们再看关于医疗照射，2002年的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》是怎么规定的呢？我们看：
4.3辐射防护要求
4.3.1 实践的正当性
4.3.1.1 对于一项实践，只有在考虑了社会、经济和其他有关因素之后，其对受照个人或社会所带来的利益足以弥补其可能引起的辐射危害时，该实践才是正当的。对于不具有正当性的实践及该实践中的源，不应予以批准。
4.3.1.2 涉及医疗照射的实践的正当性判断应遵循第7章所规定的详细要求。
7医疗照射的控制
7.2医疗照射的正当性判断
7.2.1 正当性判断的一般原则
在考虑了可供采用的不涉及医疗照射的替代方法和利益和危险之后，仅当通过权衡利弊，证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时，该医疗照射才是正当的。
7.2.2诊断检查的正当性判断
在判断放射学或核医学检查的正当性时，应掌握好适应症，正确合理地使用诊断性医疗照射，并应注意避免不必要的重复检查；对妇女及儿童施行放射学或核医学检查的正当性更应慎重进行判断。
7.2.3群体检查的正当性判断
涉及医疗照射的群体检查的正当性判断，应考虑通过普查可能查出的疾病、对被查出的疾病进行有效治疗的可能性和由于某种疾病得到控制而使公众所获得的利益，只有这些受益足以补偿在经济和社会方面所付出的代价（包括辐射危害）时这种检查才是正当的。X射线诊断的筛选性普查还应避免使用透视方法。
7.2.4 与临床指征无关的放射学检查的控制
判断因职业、法律需要或健康保险目的而进行放射学检查是否正当，应考虑能否获得有关受检者健康状况的有用信息及获得这些信息的必要性，并应与有关专业机构进行磋商。
文字很多，概括一下重点：注意
7.2.2 应注意避免不必要的重复检查
7.2.3 只有这些受益足以补偿在经济和社会方面所付出的代价（包括辐射危害）时这种检查才是正当..
概括起来，原则是：必须是利大于弊时，才应该去做这项医学检查。既包括对个体，也包括对群体。
然而，2023年最新的《核医学辐射防护与安全要求》HJ 1188—2021又对医疗当中的核辐射，进行了更加明确的规定，让我们看看最新的规定：
4.4 剂量限值与剂量约束值
4.4.1 剂量限值
核医学工作人员职业照射剂量限值应符合 GB 18871 附录 B 中 B1.1 的相关规定，核医学实践使公 众成员所受到的剂量照射限值应符合 GB 18871 附录 B 中 B1.2 的相关规定。
看到没，最新的，2021年的《核医学辐射防护与安全要求》，明确提出，每年1mSv的限制，也适用于核医学实践。
那就是说，正常情况下，没生病的情况下，我们每年受到的核辐射，不应该超过1mSv,如果因为医疗的原因，要超过，则必须有它的正当性、必要性，而且必须利大于弊，才可以。
另外，我们看看环保部在2016年回复四川省环境保护厅的一封信，这封信虽然和医疗照射无关，是关于安检设备的，但是，从中可以看出，相关部门对于电离辐射在公众中的态度是：保守。注意看这句话：不得采用电离辐射设备进行大规模人体相关普查性质的检测。
我们前文说了，X射线，是一种致癌物，如果要进行医疗检查，就要评估利大于弊，就是要评估，X射线的致癌带来的危害，和体检筛查带来的好处，到底孰轻孰重？
现在网上公开可以查到的数据，长期接受低剂量辐射，危害不容忽视：
我们先看一篇《英国医学杂志》(The BMJ)里的文章，《英国医学杂志》(The BMJ)是世界著名的四大综合性医学期刊之一, 英国医学会主办的期刊 [3]。在150年的历史中，《英国医学杂志》以其学术严谨、内容新颖、排版活泼的鲜明特点，受到世界很多国家读者的欢迎。
研究人员追踪并分析了来自英国、法国和美国的309932名核工业工人的死亡情况，并收集了有关电离辐射暴露的个人监测数据。在1944年至2016年的监测期间共有103553名工人死亡，其中28089人死于实体癌，癌症类型包括除白血病以外的大多数癌症。基于这些信息，研究人员根据工人10年前暴露于辐射的情况估计了他们死于实体癌的风险。
据估计，每增加1单位（戈瑞Gray）的辐射暴露，实体癌死亡风险就会增加52%。但将分析范围缩小到暴露于最低累积辐射剂量（0-100mGy）的工人时，吸收剂量每增加1Gy，实体癌死亡风险的升高大约是研究人群整体水平的2倍（112%）。
原文献信息：
Cancer mortality after low dose exposure to ionising radiation in workers in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS): cohort study
Richardson D B, Leuraud K, Laurier D, Gillies M, Haylock R, Kelly-Reif K et al.
BMJ 2023; 382:e074520
doi:10.1136/bmj-2022-074520
1Gy=1Sv。根据这项研究，每1000mSv的辐射量，实体癌症死亡风险增加52%，即0.52。每1mSv就是增加0.00052也就是说，每1mSv增加万分之五死于癌症的概率。每次胸部CT是6mSv，也就是说，每次胸部CT,增加千分之三的死于癌症的概率。一个40岁的飞行员，每年接受一次照射，到他60岁，接受20次照射，那么，在他的生命周期中，死于癌症的概率，将增加百分之六。注意，这还只是死于癌症的概率，还不包括罹患非致死性癌症和良性肿瘤的概率！
除了这篇文章之外，根据国际放射防护委员会标准，辐射总危险度为0.0165/西伏，即人体每接受1000毫西伏的辐射剂量，会增加0.0165的致癌几率，即，每毫西弗0.0000165致癌几率。那么，0.0000165乘以6毫西弗，再乘以20次，那么一个飞行员从40岁到60岁，个体增加的致癌几率是千分之二。
以上二者中，根据后者，国际放射防护委员会辐射总危险度推算的致癌几率，要乐观的多，但是，即便这样，随机性的小概率，乘以足够多的人数，结果依然不容忽视。这类似于民航中的事故万时率，虽然概率很低，但航班量大到一定程度，概率就不可以忽略了。
千分之二，乘以5万名飞行员，就是100人。根据这个概率推算，20年间，每5万名受检飞行员当中，CT辐射会导致其中100名飞行员患癌。平均每年5人。
如果根据BMJ的数据推算，则要可怕得多。我们无法定论，这两者究竟哪个更准确客观，但即便采用国际放射防护委员会的比较乐观的数据，依然会有100人因此致癌。
别忘了，公众核辐射每年的限制，是1mSv,国家这样规定，必然是有它的道理的！而一次胸部CT，6mSv,相当于公众6年的辐射上限，而这样的剂量，一生中要做20次。
然而，这样的筛查，目的是什么呢？筛查癌症？肺结节？？？
到底是利大于弊？还是弊大于利？冒着让至少100人患癌的风险，去筛查可能不存在的癌症？这是筛查癌症？还是制造癌症？
所以，现在我们回过头来看，为什么环保部在2016年回复四川省环境保护厅的信里明确说：不得采用电离辐射设备进行大规模人体相关普查性质的检测。
为什么国家规定，公众每年最多只能接受1mSv的辐射？
为什么国家规定，应注意避免不必要的重复检查
为什么国家规定，必须是必要，且证明利大于弊的情况下，才可以做放射性诊疗？
我相信，国家这样规定，这样保守，必然是有它的原因的。而这，也能在前文提到的，国外的科研文献里，得到印证。
虽然2002年国家标准里，把医疗照射导致的辐射剂量剔除在年度限定之外，意思是，如果生病了，就不受每年1mSv的限制，该治疗就得治疗，但是，什么叫医疗？生病了治病，那叫医疗。健康人，无症状，你非要去做，这叫医疗吗？？
CT检查，那是医院里用来治病的，是非标准操作程序，是应急用的，病人骨折了、已经得了癌症了，才去做。CT不是用来作为给健康人常规体检用的！这么大的辐射剂量，做一次，顶6年法定辐射剂量上限，如果有重病，需要治疗，那当然应该治疗，但是，你没病，用它去体检，这属于医用X射线过度使用。这相当于把应急程序，当作SOP在日常用啊！！别忘了X射线，是一级致癌物。
如果是按照
7.2.4 与临床指征无关的放射学检查的控制
判断因职业、法律需要或健康保险目的而进行放射学检查是否正当，应考虑能否获得有关受检者健康状况的有用信息及获得这些信息的必要性，并应与有关专业机构进行磋商。
因为需要判断职业（飞行员），而进行放射学检查，那么，请问，获得这些信息的必要性在哪里？和增加飞行员患癌概率风险相比，利大于弊？还是弊大于利？过去四十年，民航并不检查飞行员胸部CT，难道过去40年，中国民航就不安全了吗？有飞行员因为肺癌导致的空中失能，危害到公共安全了吗？获得这些胸部CT信息的必要性，体现在哪里呢？这样的筛查，目的是什么呢？筛查癌症？肺结节？？？到底是利大于弊？还是弊大于利？
如果是为了体现对40岁以上飞行员的健康关怀，那可以采取自愿的原则，而非强制，
涉及到飞行员的健康安全，我不得不斗胆直陈：建议只有出现相关的临床症状，或者X胸片有异常者，才应该进一步去做CT。不建议把CT作为大规模普查性质的体检。或者把检查频率尽可能降低，比如四年一次、五年一次。或者用没有辐射的方法去检查，比如核磁共振。
我也不是专业人士，但是以前对这方面做过一定的功课。如果有不准确、不正确的地方，接受并且欢迎批评指正，谢谢。
飞行圈 业界良心
