麦机长分享了一个澳洲事故调查报告，值得大家关注一下。
根据澳大利亚航空安全调查局刚刚发布的一起事件的调查报告，一架波音737又因为飞行员扳错开关导致飞机差点空中失控。
报告全文在以下链接，有兴趣的可以自行学习：
https://www.atsb.gov.au/sites/default/files/2024-11/AO-2023-042%20Final.pdf
该事件发生在2023年9月6日从布里斯班至墨尔本的一架注册号为VH-YQR维珍澳洲航空波音737-800客机上。
当飞机接近巡航高度时，客舱乘务员希望进入驾驶舱。当时机长为监控飞行员，在确认安全程序之后，机长伸手去打开驾驶舱门。
但是因为和方向舵配平位置接近，而且手感比较像，所以机长实际上是使用的下图左边的方向舵配平电门，而不是右边那个驾驶舱门开关。
因为驾驶舱舱门开关需要保持在开的位置，一直到门被打开，所以机长是持续将方向舵配平电门转向左侧。
错误的转动造成飞机方向舵配平向左到了极限。
虽然作为操纵飞行员的副驾驶很早就发现了飞机开始带左坡度，改用自动驾驶航向选择飞行。
但是飞机状态没有任何改善，于是他脱开自动驾驶，使用全部副翼向右转来制止飞机的左坡度。
在飞机稳定下来后，飞行员发现需要使用驾驶盘（刻度盘）向右偏转35度来控制飞机。
在检查哪里发生问题的时候，作为监控飞行员的机长这时候才发现方向舵配平打到最左侧。
于是将方向舵配平回到中立位之后，飞机重新正常飞往墨尔本。
但是在整个过程中，飞机左坡度达到42度，触发了坡度警告，并造成一名乘务员受伤。
ANA类似事故——巧合的居然是同月同日
之前的ANA也发生过类似的事故，2011年9月6日，当时是机长去洗手间，副驾驶一个人在驾驶舱，机长回驾驶舱时，副驾驶也是扳错电门。
ANA这架737-700型飞机差点翻过去，飞机左坡度达到130度，下俯35度，高度从41000英尺掉了6300英尺（大约2000米），航向从052度变为257度，超过180度反转，飞机载菏达到2.68G。
飞机进入复杂状态。
所幸副驾驶最后控制住了飞机，该次事故造成4名乘务员受伤，所幸没有造成其他乘客受伤。
建议：
波音737的很多设计当时可能有种种原因，但是现在看来，很多设计似乎并不安全。
比如这个驾驶舱门开关，再比如襟翼手柄容易被衣袖挂到，还有就是反推手柄拉起后，没拉起来的那一个容易被前推（比如747），这些都是历次事故之后换来的教训。
希望未来的设计中，避免这样的设计。
也建议波音的驾驶舱门修改成类似空客的那种吊杆开关式的，这样和方向舵配平有明显的手感不同。
飞行圈 业界良心
