编者按
金华市中心医院
日前，浙江大学医学院附属金华医院（金华市中心医院）获评“医保精细化管理省级示范中心”。近年来，在国家、省、市的政策引导下，金华市中心医院积极改革探索，围绕医保运营管理、基金监管、医保服务三大工作主线，推动按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革工作。近日，该院党委书记杜金林接受健康报记者采访，阐述了深化医保支付方式改革对于医院推进精细化管理的意义与影响。
四方面推动支付方式改革
2016年，浙江省金华市启动医保支付方式改革试点工作。金华市中心医院深度参与政策设计，并积极推动支付方式改革落地。
杜金林介绍，8年来，随着医保支付方式改革的落实，医院病案管理、临床路径管理、医疗服务能力、运营成本管理水平持续提升。
一是强化病案管理，准确高效编码。DRG病种分类的依据是病案首页信息，正确规范的病案信息是确定分值的前提。金华市中心医院要求工作人员，诊断要写得准、病案要编得对、财务要费用准、信息要传得全，确保病案质量，避免因病案信息的缺失、编码匹配误差而扣分。
二是强化临床路径管理，规范诊疗行为。金华市中心医院开展DRG监管考核，重点监控推诿患者、分解住院、低标准入院、高套编码等违规行为，推动临床路径标准化，加强质量控制，达成临床共识，规范医疗服务行为。
三是提升医疗服务能力与技术水平，促进医院高质量发展。DRG支付方式改革下，医院能否实现医保结算结余，除了受到病种分值影响外，还受到等级评定、病例组合指数（CMI值）等因素影响。对此，金华市中心医院提高服务能力，提升技术水平，进而提升医院整体竞争力。
四是强化成本管理，构建基于DRG的成本核算体系。“成本竞赛”有助于倒逼医院高效利用医疗资源，加强药品耗材管理，细化临床科室责任，同时发挥绩效杠杆作用，进一步提高成本管控效果。
探索形成可推广的金华经验
杜金林介绍：“近年来，金华市中心医院的探索为DRG支付方式改革在全国推进提供了金华经验。”
金华市中心医院党委书记杜金林
一是夯实组织建设。金华市中心医院成立书记、院长领导下的医保服务行为管理委员会及DRG管理应用领导小组，借鉴多学科诊疗（MDT）模式，加强业务职能部门协同联动，对病组数据、费用结构进行实时分析、精准管理，并通过数字化建设形成针对监督管理诊疗行为与收费行为的长效管理机制与绩效考核机制。
二是深化质量内涵。金华市中心医院通过加强病案首页质量管理，规范病案首页内容填写。医院建立智慧医保监管平台，通过信息化手段对诊疗行为进行事前提醒、事中控制、事后分析，制定医疗质量安全管理考核目标和质量管理指标体系，不断提升医疗质量。
三是精益病组管理。通过剖析病组结构，金华市中心医院完善科室收治结构体系，明确学科发展方向，提升诊疗能力，提高科室病种收治全面性。通过剖析病组费用情况，医院全方位管控医疗成本，合理配置医疗资源，举办学科“比赶超”活动和全院运营分析会。
四是强化数字赋能管理。金华市中心医院建立DRG智能绩效分析系统、质量分析系统，基于多层次、多维度指标分析，形成学科综合评价体系，提升科室病组管理水平，提高病种收治质量，以数字技术赋能医院业务处理、数据治理、经济管理。
完善医保政策动态调整机制
杜金林指出，医院高质量发展与医保改革相辅相成。医院期望医保部门不断完善政策，增强与医疗政策之间的一致性和协同性，助力医院回归公益性、走向价值医疗和高质量发展之路。
建议进一步加强“三医”协同。一是建立常态化协商机制，医保部门、卫生健康行政部门、医院共同参与政策制定与调整，增强数据的开放性与及时性。二是形成由医保部门和卫生健康行政部门共同制定的监管规则，统一行业标准，不断规范诊疗行为，加强行业自律。
建议深化医疗服务价格改革。一是合理确定医疗服务价格。基于医疗服务成本、居民消费价格指数、医疗保健价格指数等，综合确定适宜的医疗服务价格，确保可覆盖成本并体现医务人员劳动价值。二是降低价格调整触发阈值。修订价格调整标准，缩短调价周期，推动全省统一医疗服务定价，为实现省级统筹打好基础。三是加快新增医疗服务项目受理。建立省级常态化申报平台，及时受理申报项目，规范数据采集，对新技术进行综合评价；为优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的创新项目开辟绿色通道，简化项目申报流程。
另外，杜金林还建议完善医保政策动态调整机制。一是加强对创新医疗技术、危重症病组以及三、四级手术的合理补偿。建立创新医疗技术DRG医保额外支付机制；适当提高三、四级手术病组权重，激励医院收治疑难重症患者，提升专科服务能力。二是建立DRG支付与集采联动机制。推动形成由政府主导开展、医院参与议价的区域集采制度，在降低医院采购成本、提升基金使用效率的同时，为医疗服务价格调整腾出更多空间。动态调整DRG支付方案，完善结余留用方式，将集采降价红利部分返还医院，激发医院配合改革的内驱力。三是完善国谈药品支付政策。建议建立国谈药单独支付机制，不将3年内被纳入医保目录的药品纳入医院医保总额预算，并进行单列结算，不将其纳入DRG支付。在此基础上，将新增国谈药未来3年使用情况纳入总额预算基数范围，科学合理测定医保基金预算总额。四是优化DRG调节系数。建议将等级系数调整为级别系数，新增重点学科系数、前沿系数、价值医疗系数。对于临床重点专科、重点学科、联合手术、双侧手术、多学科联合治疗、临床价值显著的医疗服务项目等进行综合补偿。五是优化DRG病组点数测算方式，保障高质量病组得到合理支付。建议对高质量病组按固定点值付费，对基础病组按浮动点值付费。优化体现分级诊疗的同病同价政策，外转患者按所属地支付标准进行支付。进一步推进区域内的诊疗、耗材目录协同以及新技术、新项目的统一开展。
搭建区域医保管理协作网络
杜金林说，下一步，金华市中心医院将继续推进医保支付方式改革，深入探寻医疗价值本源，持续加强专科能力建设，坚持数字创新赋能。在此过程中，医院将与医保部门、卫生健康行政部门继续保持密切沟通，联合各方力量协力解决改革中遇到的问题，促进医院与医保支付方式改革协同发展。
同时，医院将发挥医保精细化管理省级示范中心的区域辐射作用，搭建区域交流平台和医保管理协作网络，促进先进管理方法和经验的交流分享，协助区域内医疗机构提升医保管理水平；强化科研合作，与区域内高校、研究机构联合开展前瞻性和战略性课题研究，引进先进的管理理念和技术，推动支付方式改革的理论创新和实践创新。
【END】
初审 | 张丽花
终审 | 郭晓华
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