DCR中文版编者按
结直肠癌术前预康复：多中心RCT报告，专科中心的肠癌根治性手术后并发症发生率为32%-72%。通过1）药物优化（纠正糖尿病、高血压、贫血）、2）改善心肺功能（戒烟和训练）、3）营养（饮食指导与补充）和4）心理支持（焦虑和失眠），可以减少围术期并发症和改善长期生活质量。正如文中患者（以及我们的许多病友）所说：“手术后两个月，我认为自己的状况比一年前更好。”
翻译：张木梓 吉林市肿瘤医院
审校：窦若虚 中山大学第五医院
病例摘要
男性，71岁，新诊断为乙状结肠腺癌，计划进行择期腹腔镜前切除术，既往重度吸烟，血糖控制不佳，术前评估时，发现病人存在缺铁性贫血，血红蛋白为10.7g/L。且体重下降8kg（从78kg下降至70kg），易疲劳，因新诊断的疾病不知所措。该患者运动耐力下降，无法走一个街区。该病人发生重大并发症的风险很高，因此将病人转诊至预康复医生。通过结合物理治疗师主导的运动计划、营养师主导的营养支持、糖尿病的优化用药、补铁疗法和心理学家咨询，对病人进行了手术优化。5周后，该病人体重增加了3kg，运动耐力提高，血红蛋白升至11.5g/L。从心理上讲，病人仍然很焦虑，但感觉更能接受他的诊断。他接受了前切除术后无并发症，出院后正在进行门诊康复。
什么是术前预康复？
哪些措施可用于识别可能受益于预康复治疗的患者？
哪些术前预康复干预措施最有益？
手术后通常会有一段时间的功能下降，这种功能下降在根治性手术后发生率可能更大，特别是合并手术并发症的情况下。最近的多中心随机试验报告，在专业中心进行择期结直肠癌切除术后并发症发生率为32~72%1-3。如果存在虚弱、伴发病和营养不良等风险因素，预计并发症发生率会更高。在65岁以上的病人中，虚弱、伴发病和营养不良发生率高达42%，在结直肠癌患者中为13%~54%，消化道肿瘤为60%3-5。
研究发现，身体健康和功能状态与手术并发症风险之间存在关联，进而导致术后功能下降1-3,6。既往临床中如果病人功能严重下降，通常会接受康复治疗。然而，现在人们认识到，尽管进行了康复治疗，也针对原发病进行治疗，但一些患者可能永远无法恢复到发病前的功能状态。此外，恢复到基线所需的时间可能会延长，不能达到最佳效果。鉴于此，在术前预康复的综合性多学科项目中，同样的干预措施现在越来越多地应用于术前（图1）。预康复的目的是在手术前优化临床伴发病并恢复功能，以降低并发症的风险，并最大限度地减少手术对患者的功能影响。通常认为四周或更长时间对于身体和功能的改善是必要的，虽然老年或体弱患者可能需要更长的时间，但这在肿瘤患者中通常是不适用的。为了使预康复达到最好的效果，它需要根据患者的需求制定个体化的治疗方案，因此适当筛查以确定哪些患者会从预康复中获益以及所需干预措施的范围是很重要的（见问题2）。在目前的情况下，存在几个可改变的风险因素。已知的术后发病风险因素包括虚弱、年龄较大、营养不良、合并症、焦虑或抑郁、吸烟（当前吸烟，或吸烟指数[包年]>15）、过量饮酒（每天>3个单位）、贫血和高血糖6。
确认合适的患者非常重要，这样受益的患者就不会被剥夺术前优化的机会，可以直接进行手术的患者也不会因为可能无法获益的术前干预而负担过重。常规的患者评估工具分为三类。包括：1）基于问卷的评估；2）客观的床边评估；3）正式的客观评估。根据所使用的工具，评估可以提供整体功能状态的提示（例如虚弱）或对患者某个方面进行更具体的评估（例如营养状况）。从康复前的角度来看，通常同时使用多种工具对患者进行全面评估。
基于问卷调查的评估
5项FRAIL量表可以纳入病史和检查中，以评估虚弱程度7。它利用“FRAIL”助记符来识别虚弱的关键特征；疲劳、抗阻运动困难、行走困难、疾病和体重减轻。临床上显著的体重下降为在过去6个月内体重下降≥5%8。对于营养不良，患者主观整体评估（PG-SGA）会询问与体重变化、食物摄入和症状（如口腔溃疡、疲劳）有关的问题8。营养不良的标准为，患者必须存在体重减轻、体重指数（BMI）低或肌肉质量减少，以及食物摄入量减少或炎症迹象8。肥胖患者也可能有极高的营养不良率，术后并发症发病率与瘦体重、而不是实际体重更为相关，这表明所有患者在手术前都应该接受营养不良筛查8。经过验证和广泛使用的抑郁症和/或焦虑症筛查工具包括医院焦虑和抑郁量表（HADS）、患者健康问卷9项抑郁症量表（PHQ-9）和7项广泛性焦虑症量表（GAD-7）9。
客观床旁评估
存在许多关于功能状态的床边评估，包括5次坐立（5STS）测试，该测试测量患者在不使用手臂的情况下从坐姿完成五次完整站立所需的时间（以秒为单位）。功能状态的进一步测试包括6分钟步行测试（6MWT）、握力测试和爬楼梯的能力。对于营养状况，人体测量提供了有关身体成分的信息，包括BMI、上臂肌围（MAMC）、小腿围、腰围和三头肌皮褶厚度（TSF）。如果达到营养不良标准，则没有必要进行所有的人体测量；体重下降、体重指数降低或肌肉质量减少是满足表型标准的必要条件之一。对于肌肉质量减少，标准的人体测量指标是MAMC或小腿围8。
正式客观评论
心肺运动试验（CPET）是心肺功能最佳的无创客观功能评估工具2。该测试是一种运动测试，将呼吸功能与心血管和肌肉功能相结合，对患者功能状态提供准确和可重复的评估，反之，测量单个器官功能的测试无法充分反映患者的功能状态。特别提到AT（无氧阈值），它是运动能力的有用指标，因为它提供了运动能力的综合指标，并且不依赖于用力。较低的AT（运动能力降低）与并发症发生率增加和住院时间延长有关2。然而，CPET并不容易实现。
低血清白蛋白是分解代谢状态的标志物，也是手术并发症的预测因素10。因此，蛋白质状态可用于确定预后，但血清蛋白质标志物通过营养补充的改善及临床获益没有明确的相关性10。
大多数预康复项目关注点在几周内可以实现明确改善和获益的领域。这些通常包括糖尿病、可逆性心脏缺血和可逆性气道疾病等医学伴发病的临床管理优化；吸烟和酗酒管理；营养优化和体重下降；纠正缺铁和贫血；改善患者健康状况。有初步证据支持因预康复延迟治疗，但由于缺乏更有利的证据，这目前不是标准方法3。然而，预康复证据库正在不断扩大，鉴于有很大比例的患者存在术后功能下降的风险，关注这一领域将是非常有必要的。
一项研究表明，对于非糖尿病患者，而不是糖尿病患者，高血糖（血糖>10mmol/L）与不良事件有关11。这种矛盾的影响可能与胰岛素使用不足有关。高血糖也提示压力水平较高6,11。因此，优化血糖控制可以改善非糖尿病患者和糖尿病患者的围手术期预后。
贫血（血清血红蛋白＜7 mmol/L）是与结直肠癌本身相关的危险因素，50%的结直肠癌患者存在贫血3。贫血与输血量增加有关。补贴疗法已被证明可以显著提高血红蛋白水平，但目前的文献并不一致。
手术前戒烟4至8周已被证明可以显著降低术后并发症发病率6。然而，戒酒对术后结局的影响尚不清楚。
运动预康复原则包括根据客观健康评估制定的有氧和阻力相结合的计划。有报道称，运动康复后肺部并发症发生率和住院时间有所降低12。然而，目前的证据有限，特别是对于体弱的患者5,10。
可用的营养配方包括高蛋白和高碳水化合物口服补充剂。然而，目前的文献对于营养不良患者是否会因术前营养支持延迟手术而获益（尤其是当营养不良是由手术疾病引起时）尚无定论。目前可用的其他产品包括免疫增强配方、维生素和益生菌配方，但支持使用这些产品的证据有限。
患者报告的从心理康复中的获益包括生活质量的提高、情绪的改善、疲劳和躯体症状的减轻以及更快的恢复6。然而，尚未发现心理康复后并发症发生率或住院时间的改善。
本例患者存在术后功能下降的常见危险因素。大约40%的癌症患者存在身体虚弱、贫血或营养不良。这表明很大一部分患者可能受益于预康复。随着研究的继续和预康复的发展，术后功能下降的发生率可能会降低。
滑动阅读参考文献
翻译：马志明 吉林大学第二医院
审校：窦若虚 中山大学第五医院
Vu和Koh医生撰写了一篇出色的评论，展示了多学科预康复如何改善结直肠癌患者在诊断和手术期间的健康状况。在我的研究生涯中，我有幸师从麦吉尔大学的麻醉医生—“预康复之父” Franco Carli博士，并一直致力于改善结直肠癌患者的康复。随着术后加速康复外科 (ERAS) 的广泛实施，Carli 博士发现了术前阶段患者驱动工作存在提升空间，因此开始了他在预康复方面的奠基工作。
预康复被认为是ERAS的延伸，其形成也仅约10年时间。对于结直肠癌患者来说，预康复是安全可行的，早期数据显示，预康复有望减少术后并发症、提升运动能力并缩短住院时间。预康复计划应包括4个多模式组成部分，在约4周内完成：①药物优化（例如，糖尿病控制、贫血纠正），②运动（有氧和阻力训练），③健康饮食（饮食与营养），④心理/情绪管理（如：焦虑和睡眠）。在麦吉尔大学，康复包括为期4周的术前训练，由一名运动学家、一名营养学家和一名受过心理学训练的护士指导的医院和家庭多模式项目。该方案包括结构化、个性化的适度有氧和阻力运动、营养咨询、乳清蛋白补充以及个性化的医疗优化应对策略。
需要仔细选择最适合进行预康复的结直肠癌患者。这为结直肠外科医生提供了一个机会，让他们能够积极地识别和转诊患者。虽然我们的经验使我们能够在门诊中区分出虚弱的患者，但正式的筛查对于识别那些术后功能衰退风险最高的患者是很重要的。基于问卷的筛查比功能筛查更容易实施，后者需要训练有素的工作人员在现场并有物理空间来进行，但可能不是最准确的。虽然预康复筛查尚未标准化，但Vu和Koh医生描述了用于筛查运动能力、营养缺陷和心理健康的可用工具的例子。我们使用Fried虚弱指数进行筛查，该指数由三个简单问题（非刻意的体重减轻、疲劳和低体力活动）以及两个简单的功能测试（握力差和步行速度慢）组成。
成功的预康复需要被支持的自我管理。根据经验，治疗外科医生对预康复的态度会极大地影响患者的积极性，因此外科医生的支持对于项目的成功至关重要。支持和临床医生的指导是使患者在自我管理中获得更健康的术前状态的关键，因为有监督的计划已被证明比提供指导指导具有更高的依从性。因为事实证明，监督项目比提供指导性指南具有更高的依从性。整个预康复团队都需要接受激励支持方面的培训，并善于设定患者（及其家人）的期望。在麦吉尔大学，患者在介绍电话中会被告知，第一次面对面的评估将花费几个小时，并将包括体力任务。
预康复需要财政和人力资源。当项目刚开始实施且缺乏资源来开展完整计划时，有意识地筛查高风险患者并汇集医院内任何现有资源（例如营养、社会服务、物理治疗和药物优化）是值得的。在我看来，为了建立一个完整的项目，有效的手段是为医院/资助者算好经济账，重点关注节省成本的益处（住院时间、ICU天数、再入院率）和积极的患者体验（患者感谢信）。
最终，预康复的真正价值来自于患者的角度——更好的康复——正如我们的一位患者所说：“手术后两个月，我认为自己的状况比一年前更好。”
