DCR中文版编者按
针灸对比生物反馈治疗失禁：通过刺激八髎穴等穴位，新加坡团队证明针刺治疗在短期内可安全的改善失禁的临床症状。尽管缺乏长期随访，本文可能对中医针灸资源丰富的国家和地区有所启发。
翻译：王枭杰 福建医科大学附属协和医院，周易明 复旦大学附属华山医院
审校：池诏丞 吉林省肿瘤医院
摘要
背景：大便失禁严重影响生活质量，并带来巨大的社会经济负担。生物反馈治疗是最佳的医学疗法之一，可改善轻度症状，但对中重度症状的效果甚微。大便失禁的外科治疗伴随着一定的并发症发生率，导致其接受率较低，应用较少。在新加坡，针刺疗法广泛应用于治疗多种疾病，但其在大便失禁中的应用相对较少。同时，在我们的本地环境中，针刺治疗具有可及性、经济性，并具有广泛的接受性。
目的：比较传统中医针刺疗法与生物反馈疗法在大便失禁治疗中的效果，调查两种疗法治疗后病人生活质量的差异。
设计：随机对照试验。
设定：单中心前瞻性研究。
病人：招募每周出现≥2次大便失禁或圣马克失禁评分≥5分的病人。病人被随机分配到生物反馈治疗组（10周内进行3次治疗）或针剌治疗组（10周内进行30次治疗）。
主要结局指标：出现失禁次数，圣马克评分和大便失禁生活质量量表。
结果：共有85名病人被随机分配到生物反馈治疗组（n=46）或针刺治疗组（n=39）。两组的病人人口统计学和基线临床特征无显著差异（P>0.05）。总体中位失禁次数在两组中均有所减少，针刺治疗组在第15周时失禁显著减少（P<0.001）。针刺治疗同时改善了生活质量，包括在第15周时的生活方式、应对能力、抑郁和尴尬情绪（P<0.05）。虽然第15周时两组圣马克评分均显著降低（P<0.001），但针刺治疗组的评分降低较显著（P=0.002）。
局限性：需要更长时间的随访。
结论：针刺治疗对大便失禁病人临床有效，并改善其生活质量。临床试验注册：Clinicaltrials.gov（NCT04276350）。
关键词：针刺疗法，生物反馈治疗，大便失禁
大便失禁（fecal incontinence，FI）是指固态或液体粪便不能随意控制，不自主地流出肛门外。这是一个极具困扰性的失能问题，严重影响病人生活质量（quality of life ，QOL）的同时带来巨大的社会经济负担1–7。 FI的真实患病率尚不清楚，文献报道的发生率高达20%，尤其是有产伤或括约肌损伤病史的女性和老年人发病率较高8。 FI的治疗具有一定挑战性，需要个性化的治疗方案9。 治疗目标是减少失禁的频率和严重程度，改善QOL。
保守治疗是FI治疗的首选，包括饮食调整（关注咖啡因、代糖、乳糖和其他可能导致排便急迫或腹泻的饮食成分的影响）。医疗干预方案包括使用止泻剂或纤维补充剂，盆底肌肉锻炼和生物反馈治疗（biofeedback therapy,BFT）9,10。上述康复策略有助于最大程度地发挥病人的身体潜力。这些治疗方案的组合通常能改善轻度症状，但对中重度症状的效果甚微。外科干预措施包括神经调节、括约肌加强、修复或置换，最后实施肠造口进行粪便转流。与大多数侵入性操作一样，外科手术存在较高的成本及发生并发症的风险，因此病人接受率较低1,11,12。此外，仅有骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）被证明具有长达5年的长期疗效13 。因此，越来越多的病人寻求替代的辅助治疗方案14。
针刺治疗作为首选或辅助治疗方案的使用正在逐年增加。外界刺激传入机体不同效应器官，诱导神经肽的释放，从而对终末器官产生“神经调节”效应，被认为是针刺治疗产生治疗效果的基本原理。在治疗盆底疾病方面，针刺治疗在排尿障碍和慢性盆腔疼痛中已显示出较好的结果，但其在FI中的作用尚未确定。本研究的主要目的是评估针刺治疗在FI中的效果，并与BFT进行比较。次要目的是评估生活质量的改善。我们假设针刺治疗在FI治疗中有效且可与BFT媲美。据我们所知，这是首次评估针刺疗法治疗FI的随机对照试验。
本研究旨在通过随机对照试验评估传统中医针刺治疗与BFT在治疗FI中的疗效。次要研究目标包括比较两组在健康相关生活质量方面的改善情况，以及针刺治疗的安全性评估。研究的示意图如图1（CONSORT图）所示。研究方案已获得新加坡健康中央机构审查委员会（CIRB）的批准，并在clinicaltrials.gov注册（注册号：NCT04276350）。
图1. 临床试验报告统一标准（CONSORT）流程图。
病人选择
本研究回顾了2018年7月至2020年12月期间，于新加坡中央医院盆底疾病（pelvic floor disorders，PFD）诊所就诊的，在接受饮食调整和/或由非PFD结直肠专科医生进行治疗后仍未见改善的持续性大便失禁的病人。纳入标准包括：年满21岁及以上的成人病人，每周至少发生2次大便失禁或圣马克失禁评分为5分及以上，并曾进行结肠腔内检查（结肠镜或CT结肠造影）排除其他器质性疾病。排除标准包括：肠道炎症（包括炎性肠病、感染或肛周脓肿），妊娠，当前或既往诊断的胃肠道、泌尿生殖系统或盆腔癌，先天或获得性神经功能障碍（包括脊柱疾病），其他可能影响失禁的因素：包括复杂的重大盆腔手术史、括约肌重大损伤或史功能障碍，或有可能导致溢流性大便失禁的梗阻性排便障碍病史。所有病人均签署了知情同意书。
研究设计与干预
在首诊时，病人在收到研究相关的必要信息并同意参与研究后，被随机分配至BFT组（对照组）或针刺治疗组（干预组）。随机分配采用盲袋洗牌法（blinded bag shuffling method），两组比例相等。两组病人在整个研究期间均接受饮食建议，并继续之前的大便失禁药物治疗（如有），未新增任何药物。
BFT使用基于肌电图的Dobbhoff生物反馈监测器进行，提供视觉反馈。病人在10周内接受3疗程结构化的强制性治疗，由同一位专科护士全程监督。第一疗程侧重于学习盆底肌肉锻炼，即收缩盆底肌肉，无额外刺激。病人在专科护士指导下进行每天3组，每组40次的盆底肌肉收缩练习。按照循序渐进的方法，第二和第三疗程引入了生物反馈。生物反馈治疗仪为病人提供视觉反馈，显示他们收缩和放松盆底的能力。这不仅有助于自我评估，也使护士帮助病人纠正锻炼盆底肌肉的方法。
病人在新加坡中医学院接受针刺治疗，由一组经过培训的中医师进行。治疗方案为每周3次，每次1小时，共10周，总计30次，至少完成75%（23次）。根据中医文献选择针刺的穴位，原则是调和直肠、脾和肾的气血，以改善肠道控制力。所用穴位包括：八髎（BL31至34）、肾俞（BL23）、脾俞（BL20）、大肠俞（BL25）、百会（GV20）、气海（CV6）、关元（CV4）、足三里（ST36）、三阴交（SP6）、太溪（KI3）、合谷（LI4）和太冲（LR3）。针刺治疗结合电针、艾灸和特定电磁波谱灯进行。最终功能评估在第15周于诊所进行。
分析计划和样本量
分析多个时间点（0周即基线、5周、10周和15周）收集的数据。病人的人口统计学和基线信息包括年龄、性别、种族、体重指数（body mass index，BMI）和合并症情况。合并症统计参照国际疾病分类代码第十版（ICD-10）及Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）判定。入组时，所有病人填写了一份基线（第0周）问卷，包括Rockwood大便失禁生活质量（Fecal Incontinence Quality of Life，FIQL）量表作为评估FI对生活方式影响的标准化工具，以及圣马克失禁评分。每位病人在整个研究期间需持续记录失禁日记。FIQL和圣马克评分在第5周、第10周和第15周重新评估。本研究的主要终点定义为两组每周FI发作次数的差异，次要终点定义为两组FIQL和圣马克评分的差异。
为了检测两组之间20%的差异，假设保守治疗组的失禁发作比例为20%，需要70例参与者。基于0.5的α水平和80%的统计效能，考虑可能的10%的脱落率，修正后的总样本量为80例。
统计分析
连续变量以均数[标准差(SD)]表示，分类变量以计数（百分比）表示。连续变量的分析使用t检验和Wilcoxon秩和检验，分类变量的分析使用χ2或Fisher精确检验。使用双向ANOVA模型评估FIQL问卷四个领域（生活方式、应对、抑郁和尴尬）及圣马克评分的变化。独立变量包括基线评分、治疗方案和时间与治疗方式之间的交互作用。未进行多次统计分析的调整。所有统计计算使用R软件（版本4.2.1）进行。统计显著性假设为P值<0.05。
最终分析的队列包括85名符合条件的病人，他们被随机分配到对照组（46人）和针刺治疗组（39人）（见图1）。参与者的人口统计学特征和基线临床特征见表1。针刺治疗组和对照组在基线特征上具有可比性。在合并症情况方面没有观察到显著差异。大多数病人在两组中CCI得分都为0。
在治疗开始后的第5周，两组均观察到大便失禁（FI）发作频率显著减少，表明所有参与者的失禁情况有显著改善（见图2）。对照组在基线的大便失禁发作中位数为16次，到第15周减少到7.5次。同样，针刺治疗组在基线的大便失禁发作中位数为15次，到第15周下降到3次。治疗后两组的大便失禁发作整体中位数均有所减少，针刺治疗组在第15周报告的大便失禁发作数量显著更低（P<0.001）。
图2. 治疗前后大便失禁发作次数。(A) 对照组46名参与者的失禁发作情况。(B) 针刺治疗组39名参与者的失禁发作情况。(C) 对照组与针刺治疗组中位数失禁发作次数的比较。
病人报告的FIQL得分、圣马克评分和FI发作在表2和补充表3中显示。两组在第15周时的问卷得分在四个领域均有改善：生活方式（P=0.008）、应对（P<0.001）、抑郁（P=0.001）和尴尬（P<0.001）（见图3）。对照组和针刺治疗组在问卷得分的平均变化上没有观察到统计学上的显著差异。圣马克评分与临床评估的相关性最高，在治疗15周后两组均显著降低（P<0.001）。比较后发现，针刺治疗组的圣马克评分比对照组显著更低（P=0.002）。
图3. 在15周治疗期间，对照组与针刺治疗组Rockwood大便失禁生活质量问卷结果和圣马克失禁得分的平均变化。(A) 生活方式；(B) 应对；(C) 抑郁；(D) 尴尬；(E) 圣马克评分。P值通过双向方差分析计算得出。* 表示p < 0.05具有统计学显著差异。
研究中没有病人经历任何与干预相关的并发症。
粪便的控制依赖于肛门直肠的感觉、盆底肌肉力量、括约肌完整性、直肠顺应性、粪便体积和粘稠度以及神经系统完整性等变量的复杂相互作用18。任何因素的破坏，无论是解剖结构还是神经系统，都可能导致FI。对于中重度失禁的病人，由于保守治疗无效，加上手术治疗的高成本和高并发症发病率，促使人们重新寻找替代治疗方法。虽然针刺治疗的安全性和有效性已经在很多疾病的治疗中所证实14,15，但其在FI中的应用相对较新。本研究是第一个对比针刺治疗与生物反馈治疗在FI中的疗效及其生活质量结果的随机对照试验。
针刺治疗治疗FI的作用机制尚不清楚，但通常被认为是肛门直肠功能的“神经调节作用”19,20。根据传统针刺治疗理论，健康人体需要阴阳平衡。疾病是由于“气”的失衡造成的。经络与内脏器官相连，因此在某些穴位进行针刺可以影响“气”的流动，恢复阴阳平衡21。在西医学的理论体系中，外界刺激传入机体的不同效应器官，引发神经肽的释放，从而表现出其对终末器官的“神经调节”效果，被认为是针刺治疗取得治疗效果的基础。实验研究已经证明外周皮肤结构与内脏器官之间存在反射连接22,23。Sjolund等人证明，肌体传入的刺激诱导了神经肽的释放，而神经肽对针刺的止痛效果非常重要24。同样，会阴区的传入刺激可引起膀胱功能和括约肌活动的变化，针刺治疗在调节不稳定膀胱和尿失禁方面显示出有利的结果15,25。Zhou等人研究了针刺治疗在功能性腹泻管理中的应用，并使用功能性磁共振成像展示了特定脑区和胃肠功能的变化26。上述的研究结果表明，针刺治疗可能通过调节稳态传入神经系统，改善与肠蠕动相关的病理性脑活动。作者推测，在针刺治疗后肠运动障碍的病人会形成新的神经连接。在我们的研究中，从中医角度看，影响FI的脏腑包括脾和肾，这些脏腑被认为与直肠功能密切相关。结合电针、艾灸和特定电磁波谱灯，通过骶孔附近的特定穴位“补法”（气平衡）影响脾和肾，从而影响盆腔器官功能，缓解FI。
关于针刺疗法治疗FI的文献主要局限于小样本研究，且各研究之间存在实际操作上的差异16,19,21,27,28。Sipaviculate等最近对针刺治疗在FI中的有效性进行了综述，包括五项研究和143名病人，所有研究均报告了FI的显著改善16。Scaglia等在意大利进行了一项试点研究，15名病人每周接受共10周的针刺治疗，结果发现大便失禁得分和测压读数显著改善，治疗效果至少持续3-6个月19。同样，我们的研究显示，两组的中位数FI发作次数显著减少，FIQL和圣马克评分显著改善。值得注意的是，与接受BFT的病人相比，接受针刺治疗的病人FI发作次数显著减少，圣马克评分改善。针刺治疗对大便失禁的影响至少在治疗后5周内持续存在，我们的结果表明，10周内23到30次治疗是获得有效结果的可接受的治疗方案。
针刺治疗的另一个优势是，与其他神经调节方式相比如胫后神经刺激和骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS），其成本低且并发症率低29。对于那些对保守治疗无效的FI症状的病人，SNS仍然是唯一已知的长期疗效长达5年的手术治疗方法13。但SNS是一种侵入性的方法，具有显著的高成本和高并发症发病率，包括感染、手术部位疼痛和设备相关并发症30。SNS的成本平均为设备植入18000美元，每年维护成本1500美元1。因此，在我们的经验中，病人对SNS的接受度一直很低。相反，针刺治疗在新加坡是治疗许多疾病的常见做法，易于获取，价格便宜（每次30分钟15美元，30次450美元），可能作为FI治疗策略的一部分而被广泛接受。
BFT在FI治疗中的作用已经确立，并因此作为对照组中的生物肌肉治疗10。美国胃肠病学院推荐将保守治疗作为大多数人的一线治疗，因为其成本低且并发症发病率低，包括三个部分：（1）教育；（2）药物，包括洛哌丁胺、泻药或纤维补充剂；（3）每日盆底锻炼。对于上述措施无反应者，强烈推荐BFT。生物反馈使用设备记录或放大，然后将反馈给病人的身体活动31。Cochrane综述发现，采用循序渐进的方法，BFT比单独锻炼更有优势。BFT有多种使用方案，通常用来训练直肠的敏感性，肌肉力量及协调31。BFT可以改善病人的大便失禁和生活质量，这与其他研究的结果大体一致，尽管缺乏治疗方案的标准化可能导致报道反应率的差异（18%-100%）31–35。在本研究中，我们证明了在10周内进行3次生物反馈治疗，重点是增强盆底锻炼的视觉反馈，可有效改善控便能力。
治疗疗程之间的时间间隔可能在病人的疾病进展中发挥作用。与BFT相比，治疗意愿不足的病人可能更会从针刺治疗中获益，因为针刺治疗的疗程间隔时间更短。在我们的研究中，接受BFT患者的第一个疗程是在治疗师指导下在家中每天进行锻炼，但后续的两个疗程没有治疗师指导，且没有约定固定的时间，只需要两个疗程都在10周内完成。尽管病人每天都进行在我们的研究中，接受BFT的患者在第一个疗程中被教导在家里进行日常锻炼，并且没有固定的时间与治疗师进行后续疗程，只要两个疗程都在10周内参加。尽管每天都进行骨盆肌肉训练，但病人进行的训练次数取决于个人的耐力和时间表，从而出现不同的疾病进展。在Bartlett等的研究中，执行规定数量训练的病人比训练较少的病人，在生活质量和失禁发作方面均有明显的改善34。相比之下，接受针刺治疗治疗的病人每周至少接受3次治疗，较短的疗程时间间隔转化为在专业指导下更频繁的评估和调整。这可能解释了为什么在本研究中，针刺治疗组的病人FI发作次数和圣马克评分无明显改善，因此带来了一定程度的干预偏倚。然而，Fitz等对盆底肌肉训练联合或不联合生物反馈治疗压力性尿失禁的荟萃分析发现，BFT可以使病人跟踪他们的疾病进展，增加病人参与治疗的动力并改善其盆底功能36。这种效应在本研究中也很明显，接受BFT的病人随着时间的推移症状稳步改善，尤其是在治疗完成后的5周内，而针刺治疗的效果往往会减弱并在大多数FIQL子量表中趋于平稳。因此，对于那些不能坚持日常锻炼的FI病人，针刺治疗可能提供了一个改善症状的好机会，而治疗意愿较强的病人可能会从BFT中获益更多。
本研究的局限性包括操作者的可变性和治疗穴位的标准化缺乏，导致我们无法推荐一个固定的针刺治疗方案。本研究存在II型错误的风险，因为我们的结果依赖于病人自我报告的失禁发作次数、FIQL和圣马克失禁得分。虽然在本研究人群中针刺治疗是容易获取的，但西方人群可能缺乏获取途径。最后，本研究只报告了短期结果，并没有回顾针刺治疗的长期治疗效果。未来的研究将分析特定穴位在FI中的有效性，并进行更长时间的随访，同时开发一个有效的标准化针刺治疗方案用于FI的治疗。另外，将探讨治疗时间间隔和针刺治疗治疗效果的可持续性，筛选需要手术治疗的病人。
传统针刺治疗在短期内安全且临床上有效，能够改善FI症状以及生活方式、应对、抑郁和尴尬等FIQL领域，它可以作为对一线治疗无效的FI病人的辅助治疗或首选治疗。但仍需进行长期随访以评估其可持续性。
致谢
感谢新加坡中医学院和新加坡中华医疗院的所有针刺治疗师，他们与我们合作开展本研究。
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