肺部影像学习——肺结节“晕征”与“反晕征”是什么？怎么区分？

文摘 2024-09-14 16:13 浙江

反晕征

反晕征(reversed hato sign)，是一个局灶性圆形弱毛玻璃区域，由几乎完整的实性环包绕。

1、影像表现

CT表现为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病的描述中。和晕征相似，当该征象见于多种疾病后，可能失去其特异性。也见于晕征。

2、临床意义

反晕征最先报道于隐源性机化性肺炎患者，其高分辨率CT表现为中央磨玻璃影和边缘环形或新月形实变影。

手术病理证实，中央的磨玻璃影实际为肺泡间隔炎症和细胞碎片，周围的实变影则代表了肺泡导管内的机化性炎症。后续文献证实，该征象亦可见于肺结核、淋巴瘤样肉芽肿病和副球孢子菌病患者。

3、鉴别诊断

常见：隐源性机化性肺炎、真菌性肺炎、侵袭性真菌性肺炎(曲霉病，毛霉病)、副球孢子菌病、细菌性肺炎。

不常见：韦格纳肉芽肿病、肺梗死、原发性肺结核、结节病、肿瘤。

罕见：淋巴瘤样肉芽肿病。

重要信息：鉴别诊断要点，反晕征：中央磨玻璃影环已实变。

常见诊断有用线索：隐源性机化性肺炎、亚急性至慢性肺部阴影；可为迁移性、中下肺野，周围性或支气管血管周围实变、真菌性肺炎、侵袭性真菌性肺炎(曲霉病，毛霉病)、免疫受损患者、预防性抗真菌药使用和糖尿病史提示毛霉病、多发性结节或肿块样区域实变；晕征或空气新月征、副球孢子菌病、流行于南美洲、磨玻璃影，实质条索状影，小叶中心型结节±空洞形成。

不常见诊断的有用线索：

韦格纳肉芽肿病：肺结节，±空洞形成；声门下气管狭窄。

肺梗死：肺栓塞；下叶肺和周围性阴影。

原发性肺结核：实变，肺门和纵膈淋巴结肿大，胸腔积液。

结节病：纵膈和肺门淋巴结肿大；淋巴管周围肺结节。

肿瘤：慢性肺病变，缓慢生长。

肺癌：吸烟史，不规则边界，同侧淋巴结肿大。

转移：多发下肺为主肺结节，大小不一。

罕见诊断的有用线索：淋巴瘤样肉芽肿病；多发肺结节或肿块伴支气管充盈征或晕征，±空洞形成，±周围强化。

图左：横断位平扫CT示薄环装实变→包绕局灶性磨玻璃影，符合隐源性机化性肺炎。

图右：横断位平扫CT示左肺下叶局灶性磨玻璃影伴周围晕样实变。

图左：发热、胸痛、粒细胞减少患者。横断位平扫CT示一不规则肺实变阴影，呈反晕征，提示侵袭性真菌性肺炎。

图右：横断位平扫CT示右肺尖厚壁实变，呈反晕征，为曲霉病，因病灶与支气管肺癌的影像学有重叠，曾随访至消退。

图左：横断位平扫CT示右肺下叶大片磨玻璃影，周围环以实变，伴小叶间及小叶内间隔增厚→。患者发热、寒战，无中性粒细胞减少。

图右：横断位平扫CT示多发肺实变影伴反晕征→和斑片状磨玻璃影。右侧少量胸腔积液。

图左：横断位增强CT示右肺急性肺栓塞→，外周局灶性肺实变伴部分反晕征，高度提示肺梗死。

图右：横断位平扫CT示多发实性和磨玻璃结节，一些有反晕征。组织学活检诊断为黑色素瘤转移。

晕征

晕征是指在影像学上较肿块或结节影密度低的完全围绕在其周围的环形磨玻璃影。

1、影像表现

胸部X线表现为肺部圆形或类圆形阴影，中心密度较高，外周围绕低密度模糊阴影，呈晕轮样改变，见图1。

图1：真菌球周围出现密度透亮的空间，可见环形淡薄密度影。

CT晕征是CT图像上肺内实性肿块灶或结节影中心密度稍高，边缘密度稍低，病灶四周被一圈淡薄的云雾样“磨玻璃”样阴影环绕，其厚度不一，范围狭窄，呈晕圈样改变，见图2至图4。

图2：侵袭性肺曲菌病，右肺上叶(箭头)出现肿块样实变周围的环形毛玻璃影，密度介于肿块样实变与正常肺组织之间，显示出晕征包围左肺叶(箭头)，肿块影周边模糊，但没有明确晕征的迹象。

图3：患者女，12岁，淋巴细胞性白血病。CT检查示右肺和左肺上叶各见1个微小结节，结节周围可见伴有晕征。

图4：右上肺周围型肺癌，CT显示磨玻璃晕征与中心结节及周围肺野交界面清晰，中心结节边缘可见毛刺。

2、病理机制

晕征可见于多种肺部疾病，因其首次在侵袭性曲菌病中描述，被认为是出血性肺结节的表现，但此征象亦可见于多种非出血性肺疾病，其病理基础各有不同。

许多感染和非感染疾病过程均可形成伴有出血的肺结节，其病理基础是病灶周围脉管炎、血管闭塞和出血性梗死及大量炎性细胞浸润。

如感染性疾病中侵袭性肺曲菌病在组织病理学上的特点是曲菌侵入血管及以后在小动脉(有时为肺大血管)内的血栓形成，继而发生出血性肺梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区；而毛菌病的组织病理学特征为：有直角分支的无分隔宽菌丝侵入组织并有侵犯血管的倾向。

在CT上表现为带晕征的结节，都有肺血管血栓形成及梗死；肺念珠菌病血源性播散可导致弥散性微脓肿、感染性血栓及出血性梗死区形成。在非感染性疾病，如韦格纳肉芽肿病患者可有与肺结节有关的局限性出血，也可发展为弥漫性肺出血。

这可能是由于合并坏死性血管炎、毛细管炎和实质坏死所致。多种肺原发和转移性疾病，包括血管肉瘤、卡波西肉瘤、绒毛膜癌和黑色素瘤，均可因其血管丰富而形成出血性肺结节。这些疾病中的出血被认为是由于新生血管的脆性而致血栓形成和血管破裂的结果。

在多种肿瘤，如细支气管肺泡癌、其他原发肺癌、淋巴瘤和转移性肺肿瘤中均可见代表肿瘤细胞浸润的围绕结节的磨玻璃影。细支气管肺泡癌通常表现为伴磨玻璃影的孤立性周围性肺结节。

局灶性磨玻璃影被认为是发生局部病变的早期征象，磨玻璃影在组织病理学上反映肿瘤的一种独特的鳞屑式生长方式，即以肺泡间隔为基质，在远端气腔扩散而较少充盈腺泡。

而淋巴瘤中的结节代表了单形的单细胞系的恶性淋巴细胞的密集浸润，晕征则代表较稀疏排列的肿瘤细胞对周围间质的浸润。在转移性肺疾病中，结节周围的磨玻璃影是从肿瘤向周围肺泡壁浸润的结果。

在一些炎症性疾病中如单纯肺嗜酸粒细胞增多症、特发性嗜酸粒细胞过多症和寄生物感染的嗜酸粒细胞性肺病中，均可见有晕征的肺结节。

组织病理学上其磨玻璃样晕环为嗜酸粒细胞与其他炎性细胞的肺浸润的结果。而局部机化性肺炎(不吸收或延迟吸收的肺炎)在HRCT上也可出现伴晕征的结节，病理学上中央区为嗜中性脓肿，而磨玻璃影则为肺泡内的炎性渗出、纤维性改变及在肺泡间隔和支气管血管旁间质中的慢性炎性细胞浸润。

3、临床意义

晕征是中心软组织衰减包绕一个毛玻璃样晕影，它被认为是出血性肺结节的一个CT征象，多见于侵袭性肺曲菌病、毛菌病、念珠菌病、球孢子菌病等。

Steven等首先在浸润性霉菌结节中描述此征象。在侵袭性曲菌病的早期，晕征出现频率相对高。随着时间推移，出现频率越来越低。

在一组24例侵袭性曲菌病患者中，通过一系列CT扫描研究显示，第1天晕征的出现率为82.5%；在中位天数3天、7天、14天，晕征出现率分别为68%、22%和19%。

Kami等证明对于早期侵袭性曲菌病的诊断，胸部CT比目前可用的发现曲菌循环抗体的血清学检查更加敏感，具有重要的临床早期诊断意义。

晕征被认为是肺曲菌病重要的早期表现形式，在免疫缺陷患者中强烈提示肺曲菌感染。在Brodoefel等研究中，晕征达高峰的时间为随访的第5天，并经过病理对照发现晕征不仅作为早期诊断霉菌感染的提示，也是活性霉囷存在的标志。

晕征也可出现在其他一些与肺结节出血有关的情况下。富含血管肿瘤的肺转移瘤因其血供丰富而形成出血性结节，可以表现为磨玻璃样晕，最有可能是继发于易碎的肿瘤血管组织的病灶周围出血，这种CT表现可出现在血管肉瘤、绒毛膜癌和骨肉瘤的肺转移患者中。

肺子宫内膜异位症的患者在月经出血时也可见出血性肺结节。肺卡波西肉瘤在胸部CT上的典型表现为边界不清(火焰样)的结节影，主要沿周围支气管血管束分布。该病有时在CT上也可表现为多中心的磨玻璃密度影或伴有晕征的结节影。

韦格纳肉芽肿病，一种累及呼吸道的坏死性血管炎，可以表现为伴有肺出血，形成晕征。有人回顾40例肺移植患者的CT图像，12例患者出现与感染或排异无关的结节，其中6例在CT图像上可磨玻璃影，作者认为此与继发于肺损伤的出血有关，一般认为提示结节出血。

肺内孤立实性结节周围环绕磨玻璃晕征是一种非特异性表现，大多出现在炎性结节周围，而在少数肺癌结节周围亦可出现。

其病理基础是正常肺泡上皮被肿瘤细胞取代，肺泡壁轻度增厚，肺泡腔未完全闭塞或大小尚正常；与炎性病灶所形成的病灶周围炎病理基础明显不同。

根据Hdtzman描述，肿瘤细胞沿肺泡壁蔓延，呈浸润性生长，这可以在支气管肺泡癌中见到，这也就能够解释该类型肿瘤中常见到磨玻璃密度影。吕岩等发现肿瘤实性结节与环绕的磨玻璃晕征交界面及磨玻璃晕征与肺野交界面均境界清楚。

Nambu等认为89%的局灶磨玻璃密度肿瘤性病灶边缘清楚，明显高于非肿瘤性病灶。另一组65例肺外腺癌肺内转移患者，2例出现晕征，组织学检查显示肿瘤浸润呈浸润性生长。

据报道，晕征同样可出现在嗜酸性肺炎、闭塞性细支气管炎机化性肺炎、结核和禽分枝杆菌复合体、伯纳特柯克斯体(Q热的病原体)、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、黏液病毒感染的患者。但这些病例大多数是单发病例报道或在数量有限的患者中，而且大多数病例没有病理-影像的对比。

总之，CT晕征见于多种肺部疾病，常与结节出血有关。在免疫缺陷患者中，CT晕征是有用的早期诊断线索，可能是肺霉菌感染的第一证据。对于孤立性肺病变，特别存在晕征的病例时，亦应考虑恶性病变，磨玻璃晕征与中心实性结节及周围肺野交界面的清楚与否鉴别病灶良恶性的要点之一。

4、鉴别诊断

晕征可在多种疾病中出现，常在以下疾病中作鉴别诊断：(中性粒细胞缺乏)侵袭性曲菌病，念珠菌(免疫功能低下与念珠菌感染的其他调查结果)，巨细胞病毒感染移植后1个月，腺癌(>50岁以上，吸烟，免疫力低)，韦格纳肉芽肿(鼻窦炎)，肺梗死等。

而在疱疹病毒感染(免疫功能低下)，败血性栓塞(中央静脉线，静脉吸毒者)及转移出血(肉瘤)或黏液肿瘤(结肠腺癌)，卡波西肉瘤(男性艾滋病患者)等疾病中虽不常见，但亦有相关报道。

(1)肺霉菌球本病是由于霉菌感染所引起的局限性的孤立性肿瘤样病变，其CT表现为球块灶，伴空洞与肺门淋巴结肿大。据认为晕征和霉菌球形成有一定特异性。

晕征是指曲菌感染早期在肿块灶周围见一密度介于肿块与正常组织间，并环绕肿块阴影，在中央较高密度块影承托下，其周密度相对较低环形带状影，似晕轮而命名。此征多系出血性肺梗死。另一征象为曲菌球，通常位于壁薄囊腔或空洞内，呈游离态，可随重力、体位而改变。增强扫描，该游离体不强化，但壁可强化。

(2)韦格纳肉芽肿是一种病因不完全明确的坏死性肉芽肿性血管炎，多见于中青年人，一般起病慢，也有急性发病者。病变主要累及鼻、肺、肾等多个器官的中小血管，偶尔累及大血管，其病理以血管壁炎症及肉芽肿形成为主要特础。

多发结节和肿块是韦格肉芽肿最常见的影像征象，表现为两肺多发、大小不等、类圆形结节或肿块影，边缘见粗大毛刺，多分布于两肺外围及胸膜下，以两肺中下部多见。病灶边缘清晰或模糊，部分病灶可见“晕征”，与病灶周围肺泡出血有关。

增强扫描可显示结节或肿块呈边缘性强化，中心坏死无强化，并见强化血管影进入结节。肺内多发性肺结节伴空洞、楔形灶、毛玻璃样改变和实变对肺韦格肉芽肿具有相对特异性，学者认为边缘性强化和“供养血管征”是本病重要特征之一。

(3)球形肺炎本病多由肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等所致球形肺炎。X线片形态可呈球形、类球形，其中贴近胸膜的方形病灶有特征性；球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和棘状改变，且模糊，有时可见晕征，其周围可见淡薄小片状影，反映了病变急性渗出性改变，其CT片密度较淡，且增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点，具有特征性。

(4)周围型肺癌误诊率最高，可能与肺癌常见、年龄偏大有关。周围型肺癌毛刺细短，密集，边缘多不规则，有分叶切迹且多为深分叶，亦可见“晕征”，为肿瘤的周围浸润及间质反应所致。

肺癌形态呈较规整球形，方形少见。肺癌周围毛刺细短，边缘多较清楚，不见晕征，可合并肺门及纵隔淋巴结肿大，附近胸膜改变局限，胸膜凹陷征常见。

(5)肺转移瘤常表现为多发肺部结节和(或)肿块，直径多<1cm或多发大小不等球形软组织影，密度均匀，边缘清楚，可有分叶征，内壁不光整的偏心性空洞，细砂粒样钙化等表现，病灶多位于胸膜侧。

晚期可有肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积液。临床上多有其他部位原发肿瘤，出现干咳、胸痛等，随访复查球形阴影增多或增大。抗感染治疗无效，这与球形肺炎容易相鉴别。结节状及团块状病灶需与周围型肺癌鉴别，前者病灶周围有晕征，后者病灶有分叶、切迹，周围可见毛刺。

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