本文内容选自:《不在病床上说再见》作者：宫本显二、宫本礼子（日本）
不管哪本关于社会福利的书刊，都会提到在欧洲的人权社福大国丹麦、瑞典等国，没有所谓的长期卧床的老人。我不禁想知道其它国家的情况，因此在学会的邀请演讲中，请教了数位来自英国、美国、澳洲的医师，他们的回答是：在我们国家，也没有长卧在床的老人。相对地，在日本的老人医院呢？不必我多说，长年卧病在床、无法行动，正在做中心静脉注射或经肠道营养的老人不计其数。非常不可思议，日本的医疗水准绝对不低，甚至可说比其它国家更加先进才对。Why are there no bedridden elderly in other countries?我在瑞典找到了答案。2007 年，我和同为医师、专攻失智症医疗的妻子一起，经由塔克曼医师的引荐，有幸拜访位于斯德哥尔摩近郊的医院及老人照护设施。如我们的预想，诸院所中，连一位长卧的老人都没有。不仅如此，也没有任何一位高龄患者使用胃造口或经肠道营养法。其原因在于，在欧美人的普遍认知里，高龄者到了临终期会自然而然失去食欲，这是天经地义的事情，使用经肠道营养或点滴等人工补充营养的方式为高龄者延命，也就是干涉他人的自然发展，反而被视为一种侵害人权与伦理的行为，更会被认为是在虐待老人。当地并不会在高龄者开始无法进食时，给予经肠道营养或点滴，就算发生感染引起肺炎，也不会施打抗生素，仅投以内服药。当然也就不会有必要将患者的手脚绑起来。单刀直入地说，大多数的患者在进入意识不明的长卧状态前，就自然地寿终正寝了，这样的社会不会制造出长期卧床的高龄患者。National Character and social views shape the quality of life at the end of life高龄者的临终医疗观，是欧美比较好、还是日本比较好，无人能够下定论。但是，以某些状况来说，关节全都扭曲僵化、为了不要让胃造口的导管歪掉而将患者的双手绑起来……眼前所看到的高龄老人所受的种种待遇，实在很难让人感受到他们身为人类应有的尊严。内人和我都已留下书面文件，清楚表达我们在临终期进入无法饮食的阶段时，均不愿接受胃造口等各种人工补给营养的延命医疗，不仅如此，也向子女们再三耳提面命，不可因一己之私，让我俩承受无效医疗之苦。和国外自然寿终正寝的方式相比，日本的高龄者临终医疗，在患者已经不省人事的状态下，还要用点滴或经肠道营养来让肉体继续活下去，不管怎么想都太怪异了。自从当初在瑞典偶然发现，当地高龄者在临终阶段也不会使用点滴或经肠道营养，为了用自己的眼睛一一确认外国的真实情况，我们夫妇踏上了旅行各国见习当地临终期医疗之旅。---Life goes on to enjoy life在开始之前，想要为大家仔细介绍展开这一连串旅行的契机，也就是先前提到的位在瑞典斯德哥尔摩郊区的高龄者照护机构。在2007年，我和先生一同前往瑞典。先生先出席欧洲人工呼吸器学会，结束后一起拜访瑞典的失智症治疗、照护院所，进行见习，则是我们这一趟的真正目的。到了斯德哥尔摩，透过之前在日本见过面的安妮卡·塔克曼医师，为我们引荐了几家失智症专科医疗及照护机构。安妮卡·塔克曼医师是老年科的专科医师，她是在 1987 年首度于瑞典开设记忆治疗科的失智症治疗权威。早发性失智症老人院—STOCKSANDGARDEN为早发型失智症所开设的安养收容院，当时有二十四位患者入住。看护师数量为一人，医师则每周来访一次。创立两年以来，共有六位患者在此地过逝。一年里有三位患者因吸入性呛伤移送至医院，但都在短时间内回到安养院，在熟悉的温暖环境中离世。失智症是一种发展至末期会导致患者死亡的疾病，但就算到患者无法进食的状态，家属也不会用点滴或经肠道营养法来人工补给营养。老人院的日常生活非常重视散步，因此有个用围篱隔起来的大庭院，庭院里还设有桌椅。带领我们参观各处的职员介绍：人活着就要享受生活，经常有社工或家属在这里为了住院的患者开庆生会或各种派对。得到院所的邀请，我们留下和住院的患者们一同进晚餐。餐点内容有在瑞典很家常的炸鲱鱼排淋上浓稠的奶油白酱、烫熟的马铃薯、红萝卜丝等等，意外地相当简单朴素。但马铃薯十分香甜，说实话，吃起来的味道，比我们俩人住的北海道所产的马铃薯还好。还有最令人惊讶的是，餐后竟端出了啤酒。酒精浓度仅2.5%的淡口味啤酒，只要没有酒精中毒，每天喝都没关系。在日本的话，怎么可能允许每天拿啤酒给年轻的早发性失智症患者饮用。看来瑞典人嗜酒的生活特性，也充分带入了失智症治疗的过程中，院所在最大的可能范围里，尽可能减少因病痛从患者身上剥夺生活乐趣。活的时候尽情享受、死的时候干脆爽快，在这里见到的种种，不禁令人再度感到欧洲与日本大不相同的思考模式。这是一所民间私立的照护之家。在瑞典，照护之家的医疗护理度较高，需要正式医疗协助的高龄者适合入住这类型的机构。不但有医师会定时巡房，每一位入住者平均分配有 0.12 位护理师。每间房都有个人浴厕室，淋浴及盆浴设备也都齐全。![]()
民营的照护之家BLOMSTER，外观充满温馨的气氛。在这趟见习中，塔克曼医师非常体贴地做了各种安排，让我们能和各机构的入住者吃同样的餐点，实在是难能可贵的体验。
这里的午餐像一般的餐厅一样，有数种不同的主餐可供选择。当然，红酒也是任君饮用地附在套餐里。看到瑞典这些高龄入住者，忍不住也想让日本照护机构里的老人家们也能每天喝上一点酒。事实上日本近来也有些安养照护院有提供酒类给入住者，但肯这样做的院所仍然少之又少。入住瑞典高龄者照护机构的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒之外，还拥有可贵的自由。由于失智症患者会迷路，因此在散步时会有看护员随行在侧，避免发生意外。在机构中认识的一名八十岁女性失智症患者，每天定时都要出门散步，但固执地拒绝看护随行。硬要阻止她单独出门的话，她会打破窗子逃出去，因此机构在和家属会商之后，决定让她携带具有卫星定位功能的手机，允许她每天进行两小时的单独散步。在日本的相关院所中，除了那些身体硬朗、脑子还清明的患者之外，绝不允许失智症患者单独出门散步，万一发生意外，院所将遭到管理失职的诉讼。2007 年，一位失智症男性患者（当时九十一岁），家属及看护疲劳以至于不注意时，出门独自行动，意外死于交通事故。JR 东海铁路公司对其家属提出赔偿告诉，继而掀起严重的议题。由于一、二审时家属皆认同照护过失，因此最后判决死者九十一岁的妻子必须对 JR 东海铁路公司支付赔偿金。如果最高法院也做出同样的判决定谳，无疑地，全日本的失智症患者将面临此后被彻底禁闭在家中的命运。这怎么可以呢！像这种因为失智症患者引发的损害事故，应当不是由家属进行赔偿，受害者（本案例中为 JR 东海铁路公司）应向社会性的赔偿制度求偿才对。除了外出之外，日本对高龄者的行动还有许多其它的限制。例如有些医院，碰到长期卧床的高龄患者会有剧烈身体动作时，会用布条将他们的身体或手脚绑在床栏上。医院常会有这类解释：乱动时脚卡进床栏里，有可能会骨折、一切以患者的安全为优先。相比之下，瑞典的国民却愿意承受一定的风险，以换取身为人的基本自由。民族性和社会观念的不同，也如此鲜明地反映在高龄者的医疗面上。瑞典在 1992 年曾进行保健福祉改革。这是因为整个社会系统都面临高龄化及金融危机，社会保障财政大为吃紧的关系。其改革的目的在于解除住院普遍化的问题以及提高高龄者的生活品质。保健福祉改革最后将医疗划分给政府负责，而社福、福祉院所则交由各市、乡、镇负责，当时约有五百四十间长期照护院所转型为照护之家，改由各地方市、乡、镇系统负责管理营运。当患者在医院的治疗告一段落后，各地方市、乡、镇公所不得不尽快为患者找到适当的收容院所，因为当患者迟迟不出院，自第五天开始，医疗费用规定必须由各地方市、乡、镇公所负担。这样一来，各地方市、乡、镇公所自然会加快速度为患者安排出院。此外，患者的住院时间也比日本短很多，心肌梗塞大约五天、乳癌或骨折则在手术当天就会出院移往照护机构。但也因此，形成许多复健不完全而落入轮椅生活、检查不完全等各种问题，照护之家在无形间也被迫背负原本医院负责的范围。塔克曼医师严肃地说着。在瑞典，入住照护院所的高龄者，通常也会在同一机构中进行安宁照护。并不像日本一般，视病况移送到其他院所或医院。例如发生肺炎时，患者通常只会服用院所内驻院医师开立的内服药。视症状轻重，在日本的做法下原本有痊癒机会的患者，很有可能在欧美的疗养院中会撑不过去。不过少、也不过多的医疗环境是所有人的理想，而医疗环境则取决于该国本身的医疗制度，想要实现理想的医疗可说难上加难。瑞典的高龄者医疗可能介入得太少，但也有其优点所在。譬如瑞典就不可能出现日本那样将患者绑在病床上的景象。在人生接近终点、已不再进食的人，医院也不会用点滴或经肠道营养干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量为主，让生命依循自然的脚步逐渐枯萎、回归。和我国（日本）可说是对照组。当入住者过逝后，医师也没有必要火速赶到现场，遗体会保管在照护院所中二至三天，医师在这期间内过来确认死亡开立证明即可。原本我心想，瑞典不做延命医疗，所以平均寿命想来会比日本短，在经过调阅普查资料后发现，2012 年瑞典平均寿命为 81.7 岁，日本为 83.1 岁，意外地，落差远没有想像中大。也就是说，日本在各阶段极力进行沉重的临终期医疗及延命措施之后，寿命也不过就延长了一年半而已。我们总认为瑞典是高社福环境的社会，但在高龄者身上似乎并不通用。在高龄者不断增加的社会中，高龄族群的照护预算却不停地在削减。其原因就在于高龄者的生活环境与健康，并非国家的首要优先目标。途经一所老人安养之家，院里正在为一名九十六岁的女性入住者庆祝生日。当时塔克曼医师说：在瑞典入住安养院，必须是病情已经进展到分不出是住在家里还是安养院里的患者。说实话，这位患者来得太早了。如果这个等级的人也能入住的话，那安养之家马上就会爆满了。落实入住资格的审查制度下，瑞典的失智症家属协会曾相当不满地公开抨击：失智症患者几乎永远进不了公立照护院所，对居家照护失智症患者的家属来说是一种过重的负担。我原本以为这里是一个高社福的国家，令人意外。实际上，八十岁以上高龄者入住照护院所的比例下降颇多，自 1980 年的 28%，下降至 2014 年的 14%。除了社会福利预算削减之外，为了能在熟悉的环境里生活，高龄者照护的趋势已由移居至院所改为居家照护。但是，社会需要照护院所、有许多老人殷殷期盼能得到照护服务，仍是不争的事实。我们夫妇定居的北海道有许多高龄者照护院所，除了特别照护老人院之外，失智症患者只要病情不至重度，稍加等候就能够获得入院资格。令人意外，日本的高龄者社会福利反而发达许多（当然日本也有很多都市并不具备如此完善的资源）。2007 年在斯德哥尔摩见习的期间，失智症照护收容机构很少是独栋建筑，大多都是在一所庞大照护机构中的一角。因为独栋建筑的经济效率太差。日本的社会高龄化发展迅速，高龄族群日益膨胀，医疗费用与福祉预算的不足已可预期。趁现在还用一定的预算完善高龄者医疗及福祉时，必须加快脚步研拟出未来的应对之策。
