*仅供医学专业人士参考
发表杂志：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
影响因子：IF=3.1
发表日期：2024.06.27
创新点：
胸腔镜肺段切除术是治疗肺周围小结节的推荐方案。为了评估术前三维重建 CT 与标准胸部 CT 相比，能否缩短胸腔镜肺段切除术的手术时间并改善围手术期预后，本研究进行了这项随机对照试验。
背景介绍：
随着低剂量计算机断层扫描（CT）等新筛查技术的普及，肺部小结节，尤其是磨玻璃小结节的检出率越来越高。对于那些疑似早期非小细胞肺癌（NSCLC）的外周肺部小结节，最近发表的两项大规模随机对照试验表明，与肺叶切除术相比，肺段切除术可以安全地进行，且不会影响长期的肿瘤学效果。
与肺叶切除术相比，肺段切除术的技术要求更高，因为肺段的解剖结构更为复杂，血管和支气管的变异也很常见。要成功进行肺段切除术，外科医生必须在术前充分了解每位患者的肺段解剖结构，以防止术中因意外的解剖异常造成损伤。据报道，三维（3D）重建 CT 技术能够提供肺结节节段位置的准确信息，并有助于预测手术切缘。一系列回顾性研究表明，这种三维重建 CT 技术是可靠的，能够清晰显示肺血管分支的解剖结构，并识别解剖变异。这些回顾性研究结果表明，与标准胸部 CT 相比，术前三维重建 CT 具有潜在的优势，因此有必要在随机试验环境中进一步研究其在胸腔镜肺段切除术中的应用。因此，本研究进行了这项多中心随机对照试验，以比较三维重建 CT 和标准胸部 CT 在胸腔镜胸段切除术中的作用（ClinicalTrials.gov 编号：NCT04004494）。
结果：
1.患者
2019 年 7 月至 2023 年 11 月期间，235 名患者接受了试验资格评估，191 名患者被纳入随机分组（图 1）。符合条件的患者按 1:1 的比例随机分配到三维重建 CT 组或标准胸部 CT 组。表 1 列出了 PSM 分析前的患者基线特征。三维重建 CT 组有 95 名患者（49.7%）（平均 [SD] 年龄为 53.6 [12.1] 岁；41 名男性 [43.2%]），标准胸部 CT 组有 96 名患者（50.3%）（平均 [SD] 年龄为 55.0 [11.2] 岁；30 名男性 [31.3%]）。参与者结节大小的中位数为 1.1 厘米（IQR，0.9-1.3）。一名分配到标准胸部 CT 组的患者因术中出血而接受了楔形切除术。
【图1.研究参与者的流程图。CT，计算机断层扫描；3D，三维】
表1.患者术前人口统计和临床信息
【缩写：BMI，体重指数；GGO，磨砂玻璃不透明结节；IQR，四分位数间距；SD，标准偏差；PSM，倾向评分匹配；SMD，标准化平均差。】
2.术后结果
肺段切除术的位置和病例数列于表 2。133名患者（69.6%）接受了上叶肺段切除术。表 3 列出了患者的围手术期和病理结果。所有入选患者的中位手术时间为 100 分钟（IQR，85-135）。三维重建 CT 组和标准胸部 CT 组的手术时间无明显差异（三维重建 CT 组中位数为 100 分钟 [IQR，85-120]，标准胸部 CT 组中位数为 100 分钟 [IQR，81-140]；P = 0.82）。结束手术的未调整 HR 为 1.14（95%CI，0.86-1.52；P = 0.36），调整 HR 为 1.05（95%CI，0.78-1.41；P = 0.76）。在手术时间的事后亚组分析中，没有观察到任何亚组存在显著差异（图 2）。
表2.节段切除术位置和病例数
【缩写：CT，计算机断层扫描；3D、三维。
标准胸部CT组包括一个由左S4+5节段切除术转换而来的楔形切除术】
表3.患者围手术期和病理结果
【缩写：AAH，非典型腺瘤性增生；AIS，原位腺癌；CT，计算机断层扫描；IAC，浸润性腺癌；IQR，四分位数间距；MIA，微浸润性腺癌；3D，三维。
a.三维重建CT组有7个缺失值，标准胸部CT组有8个缺失值。
b.由于四舍五入，百分比总和可能不等于100。
c.良性病变包括腺瘤、肉芽组织、上皮增生。】
【图2.手术时间亚组分析。红色垂直虚线表示总体估计差异。估计差异小于0意味着标准胸部CT较3D重建CT的手术时间更短。BMI，体重指数；CT，计算机断层扫描；GGO，磨砂玻璃不透明度；3D，三维。】
表 1 列出了 PSM 分析后的患者基线特征。PSM 分析后，每组有 69 名患者。在 PSM 分析后的队列中，两组患者的手术时间也无显著差异（三维重建 CT 组中位数为 100 分钟 [IQR，85-128]，标准胸部 CT 组中位数为 100 分钟 [IQR，81-138]；P = 0.80）。PSM后队列中结束手术的未调整HR为0.97（95%CI，0.69-1.36；P = 0.86），调整后HR为0.92（95%CI，0.65-1.30；P = 0.62）。
两组术中出血量的中位数均为 50 毫升（P = 0.77）。只有一起手术意外事件。标准胸部 CT 组的一名患者因动脉损伤导致术中出血而接受了楔形切除术。没有发生转为开胸手术的情况。在胸管持续时间（3.0 天 [IQR, 2.0-3.0] vs 3.0 天 [IQR, 2.0-3.0], P =0.50）、胸管引流（277.5 毫升 [IQR, 180.0-451.3] vs 332.5 毫升 [IQR, 160.0-472. 5]，P = 0.66）、术后住院时间[3.0 天（IQR，3.0-4.0） vs 3.5 天（IQR，3.0-4.0），P = 0.99]或住院时间[8.0 天（IQR，7.0-8.0） vs 7.0 天（IQR，6.0-8.0），P =0.69]等方面没有明显差异。
所有入选患者均未出现 30 天或 90 天死亡。两组患者术后并发症发生率相似：三维重建 CT 组有 10 名患者（10.5%），标准胸部 CT 组有 13 名患者（13.5%）（P = 0.52）（表 3）。两组按严重程度（Clavien-Dindo I-II 级和 Clavien-Dindo III-IV 级）划分的并发症发生率也相当。最常见的术后并发症是发烧，两组间无明显差异（P = 0.43）。两组患者发生皮下气肿、高血压、胸腔积液、气胸、漏气和低蛋白血症的频率相似。标准胸部 CT 组只有一例 Clavien-Dindo III-IV 级并发症，即气胸，需要重新插入胸腔引流管。
3.病理结果
病理检查结果显示，良性病变 6 例（3.1%），非典型腺瘤性增生 3 例（1.6%），原位腺癌 20 例（10.5%），微浸润性腺癌 73 例（38.2%），浸润性腺癌 89 例（46.6%）（表 3）。两组患者的组织学类型无明显差异（P = 0.20）。在淋巴结清扫方面，清扫的淋巴结总数无明显差异（P = 0.49）。两组切除的 N1 或 N2 淋巴结数目也相似。
小结：
对于周围肺部小结节未达到肺段边界的患者，在胸腔镜肺段切除术中使用三维重建 CT 是可行的。与标准胸部 CT 相比，其手术时间和围手术期结果并无显著差异。
（翻译及校验：孙铧 张滢）
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