医保统筹支付、个人自付、个人自费分不清?看完就明白了!

时事   2024-12-30 07:31   青海  


在医疗费用的支付过程中
常常会听到
“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”

它们有什么区别?
今天就来给大家理清楚



医疗总费用包括哪些?


医疗总费用=医保统筹(基金)支付+个人自付+个人自费




医保统筹支付是什么?


属于医保目录范围内,按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要自己掏钱。

医保目录范围也就是常说的:医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。
职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。
城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。
使用医保统筹支付,需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准,根据参加的医保类型(职工医保/居民医保),以及医院级别的不同,所对应的标准均有所不同。




个人自付是什么?


指在医保目录范围内,需要由患者负担的医疗费金额。
包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。
这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付,不够的部分再用现金等方式支付。




个人自费是什么?


指在医保范围外的药品、项目等,由参保人员全额支付。





举个例子


小张在医院住院看病,总花费4500元,其中纳入医保目录的医疗费用4200元,医保报销3600元,医保目录外医疗费用300元。
个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。
个人自付是医保目录内经医保报销后,需要自己支付的费用,即4200元-3600元=600元。

简单来说
医保统筹支付和自付支付
对象都是在医保范围内的项目
“个人自付”就是本次结算中
属于基本医保范围内
由个人负担的部分
“个人自费”指的是
不属于基本医保范围的
由个人全额支付的费用



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来源:国家医保局微信公众号、广东医保

编辑:青海省总工会宣传教育部

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