克州查处5起违规使用医保基金典型案例

政务 2024-10-16 16:17 新疆

为进一步加强定点医药机构协议管理，维护医保基金安全运行，按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等有关规定及医保服务协议约定内容，克州暂停4家定点医疗机构服务协议，解除1家定点零售药店医保服务协议。

一、乌恰县惠好医院违规使用医保基金案。

经查，该医疗机构存在以下违规使用医保基金行为：一是使用非医疗器械电针宝治疗串换为目录内的电针治疗收取费用，涉及违规金额77784元；二是使用胶体金法开展衣原体、支原体检验串换为酶促法上传收费，涉及违规金额126590元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，退回违规费用204374元，并暂停该院医保联网结算服务。

二、乌恰县新康医院违规使用医保基金案。

经查，该医疗机构存在以下违规使用医保基金行为：一是将红外线治疗串换为局部红光治疗上传收费，涉及违规金额54360元；二是在开展“粪便常规”检查时重复收取“隐血试验(OB)(免疫法)”费用，涉及违规金额36478元。三是使用胶体金法开展支原体检验串换为酶促法上传收费，涉及违规金额34360元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，退回违规费用125198元，并暂停该院医保联网结算服务。

三、阿图什市民意医院违规使用医保基金案。

经查，该院存在以下违规使用医保基金行为：一是重复收费。在开展“粪便常规”检查时重复收取“隐血试验(OB)(免疫法)”费用，涉及违规金额6138元。二是串换收费。将数字化摄影“胶片”（耗材）费用串换为X线摄影费收费，涉及违规金额5746元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，退回违规费用11884元，并暂停该院医保联网结算服务。

四、克州喀拉苏医院违规使用医保基金案。

经查，该院存在以下违规使用医保基金行为：一是重复收费。“C—反应蛋白测定(CRP)”同时收取“超敏C反应蛋白测定”费用；肺通气功能检查“支气管舒张试验”同时收取“肺通气功能检查”，涉及问题1332例，涉及违规金额17316元。二是串换收费。将非干化学法的检测项目按干化学法收费，涉及钠测定(干化学法、酶促动力学法)、钾测定(干化学法、酶促动力学法)、氯测定(干化学法)、钙测定(干化学法)等项目，涉及问题7886例，涉及违规金额31600元。三是无指征检测“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”；无指征检测“血清胆碱脂酶测定”，涉及1170例，涉及违规金额60892元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，退回违规费用109808元，并暂停该院医保联网结算服务。

五、新疆好健康医药连锁有限公司阿图什市第五分店违规使用医保基金案。

经查，该定点零售存在以下违规使用医保基金行为：一是将医保基金不予支付的医药费用纳入医保基金结算。该药店存在使用医保统筹基金支付下列中药饮片：芦荟、红景天、熊胆粉，上述结算数据共计5例，涉及金额：2158元。二是超量开药。该药店门诊统筹结算下列药品：阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、祖卡木颗粒、逍遥丸，给患者开具超过7天用药量，上述结算数据共计1838例，涉及金额69067.64元。医保部门根据医保服务协议及相关规定，责令改正，约谈相关负责人，并解除该定点零售药店医保服务协议。

来源 | 克州医疗保障局

编辑 | 刘燊

责编 | 朱小佩

审核 | 王洪维

《医疗器械经营质量管理规范》

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