近日，济南市行政许可和行政处罚信用信息公示显示，山东某医院因未按规定填写病历资料被罚45000元。 因病历书写被罚款，再次给医疗行业敲响警钟。 病历书写不规范，多地三甲医院医生被罚 病历作为医疗活动的核心记录，是医疗质量与管理水平的直观体现，病历书写质量直接关联到医疗安全、教学质量、科研成就以及医院整体运营效率。同时，对于医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。因此正确书写、修改、保管病历具有非常重要的医学实践以及法律意义。 但是，近年来，医院、医生因病历书写不规范或保管不力受处罚的现象屡见不鲜。 2024年山西省卫健委共计公示了14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家医院，5名个人。根据公示结果，5名个人因"未按规定填写病历资料""未按相关制度记录抢救记录"分别被警告并罚款1万元，医院因"未按规定填写病历资料""未按照规定书写病程""未按规定填写保管病历资料等"被警告、罚款。4家医院均为三级甲等医院。 据长春市卫健委官网披露，2024年以来，吉林某三甲医院相继9名工作人员收到当地卫健委的"罚单"，且均与病历书写相关。行政处罚信息显示，9人因未按规定填写病历资料，分别被警告并罚款1万元。此外，该院之前还曾因未按规定保管患者病历资料，被警告并罚款1万元。 在此类行政处罚中，医务人员被罚金额从1万到2万元不等，医院的罚款金额在1万到5万元不等。因"未按规定填写病历资料"处罚的案例中，病历书写不规范几乎遍布诊疗行为的各个环节。以下来整理下需要特别留意的病历问题： 常见病历书写不规范问题及要求 病历信息完整性问题 1、单独病历文件缺乏，常见病程记录、检查记录、手术记录、会诊记录、出院(死亡)记录缺失等，如介入手术没有手术记录;有会诊申请，但没有会诊记录;有检查报告单、化验单，但没有医嘱等。 2、记录内容不完整、不详细，如病案首页关键信息遗漏，如患者诊断信息、入院病情、手术操作信息、抢救信息、血型、过敏药物、损伤中毒原因、病理结果等;入院记录主诉部分的表述不够精炼，现病史描述过于粗浅，忽略了诊疗过程中的重要节点和关键转折，关键体征的记录缺失;病程记录缺失对"病例特点"的归纳总结，医嘱调整的原因阐述不够清楚，会诊记录过于简略等，术前小结和讨论环节流于形式，手术记录内容简略，甚至出现输血情况未予记录的现象;出院(死亡)记录内容描述过于概括化，诊疗过程、出院状况及医嘱说明不够详细;急诊抢救措施只有概括性的记录，而没有医嘱单或护理单对具体抢救措施的记录等。 根据《病历书写基本规范》病历书写要求 病历书写时限问题 未按规定书写病历，如首次病程记录未在患者入院8小时内完成;手术记录未在术后24小时内完成。 根据《病历书写基本规范》病历书写的时限入院记录书写实现(第17条) 病程记录(第22条) 病历修改问题 1、修改操作不符合规范要求，如在修改病历时未按照规范要求进行双线划改、注明修改时间和修改人签名等操作，导致病历修改痕迹不明显。 2、伪造、篡改或者销毁病历资料，如虚构诊疗事实; 根据《病历书写基本规范》病历修改、涂改要求(第7条) 病历上签名问题 1、患者签字漏签、代签，如知情同意书患者未签名; 2、医生签字漏签、代签、未及时签字，如手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等; 根据《病历书写基本规范》病历中医务人员签字要求 知情同意书患方签字要求，根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签字分四个层次： 病历作为医院医疗质量管理的重点，也是问题多发，病历质量需要上下共同努力，高度重视病历书写、储存、质控等各环节的规范化管理，加强医务人员培训和警示。同时，医疗机构也应建立病历档案各环节质量控制、监管、评价、反馈制度，发现问题及时整改;利用信息技术手段，提高病历提高质控效率和规范性，确保病历质量。
