“大连工惠保”2025版《参保须知》

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“大连工惠保”参保须知2025

   本出资人已完整阅读并正确理解 “大连工惠保”保险产品所适用的保险条款、参保须知、理赔须知等各项内容，并特别就其中免除保险公司责任的条款或约定（包括但不限于责任免除、出资人及被保险人义务、保险金申请与给付等）的内容进行阅读，并已充分理解并接受上述全部内容。本出资人确认被保险人信息填写无误，被保险人符合参保条件，被保险人本人知悉本产品关于被保险人的健康状况约定，如未履行如实告知义务的，保险公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

【产品说明】 

● 参保对象（即被保险人）：大连市基本医疗保险的参保人员，以及参加异地基本医疗保险的大连新市民（指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到大连常住，未获得大连户籍或获得户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生、投靠子女的老年人等）。

● 参保年龄：无限制。 

● 出资人与被保险人关系仅限于：本人、配偶、父母（不包括配偶父母）、子女。

● 保险期限：本保障计划的保险期限为1年，保险合同自2025年1月1日零时起至2025年12月31日二十四时止。

● 犹豫期及退保规则：出资人可在2024年12月31日二十四时前提出解除本合同，本公司将无息原路退还出资人所支付的全部保险费。出资人在2024年12月31日二十四时后提出解除本合同，通过医保个人账户累计结余额购买的，不予退还本保险合同项下的任何费用。通过非医保个人账户累计结余额购买的，自本合同生效日起，有10日的犹豫期，出资人可以在此期间提出解除本合同，本公司将无息退还出资人所支付的全部保险费。自我们收到您解除合同的申请时起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故本公司不承担保险责任。犹豫期后退保，自我们收到您解除合同申请时起，本合同终止。对于未发生保险金给付的，本公司向出资人退还该被保险人保险责任终止之日对应的现金价值。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还保费。我们自收到解除合同申请之日起30日内向您退还本合同的现金价值。现金价值＝净保险费×（1－保险经过日数/ 保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。净保险费指您所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的25％。

●退保路径： 出资人可关注“大连工惠保”公众号“个人中心”-“参保状态查询”下，选择查看2025年度订单，根据指引查询到您2025年度的订单，点击“参保人”后，选择需要退保的参保人，选择“退保”。

● 本产品是大连市总工会作为投保人发起的团体保险，所有被保险人同意并授权大连市总工会为本人及所填信息的被保险人投保本产品。本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2025年1月1日零时正式生效。

●份数：每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。对于重复参保的人员，保险公司做退保处理。

●年度保费：280元/人（人民币贰佰捌拾元整）。注：年度保费包含健康增值服务费用4元/人（人民币肆元整）。

●交费方式：本产品支持多种交费方式，如医保个人账户累计结余额、微信、银行卡等，请在提交订单后及时支付保费。请勿直接将现金交付给销售人员或其他自称我司工作人员的陌生人。

●受益人：生存受益人为本保障计划的被保险人本人；身故受益人为法定。

●本产品适用条款为《平安补充住院团体医疗保险》（备案文号：平保养发[2023]354号-3，条款文字编码：平安养老[2023]医疗保险076号）；参保须知与备案条款不符的，以本参保须知约定为准；其他未尽事宜，以备案条款为准。

●本产品仅提供电子凭证，出资人或被保险人可在“大连工惠保”微信公众号-“个人中心”-“参保状态查询”或“保单凭证查询”/“平安好福利”微信公众号-“服务”-“个人服务大厅”-“查保单”-“电子单证”/好福利APP—“保险查询”-“查保单”-“电子单证”查询电子凭证信息。本产品不对个人出资人提供纸质或电子发票。

●本产品为不保证续保产品。本产品保险期间为一年。保险期间届满，出资人需重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。保险公司自停止销售起不再接受投保申请。

【特别约定】

1、既往症约定：

（1）连续续保的被保险人：在首次且连续投保大连工惠保产品生效日前已被确诊下列重大疾病的一种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但除下列重大疾病以外的其他符合大连工惠保产品方案约定的保障范围内的合理医疗费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：

① 肿瘤类：恶性肿瘤（含原位癌）、白血病、淋巴瘤。

② 肝肾疾病类：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全。

③ 肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

④ 心脑血管疾病及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）、高血压病（3级）；糖尿病且伴有并发症。

注：连续续保的被保险人：是指生效日2022年1月1日起连续持有大连工惠保产品有效保单，本年度续保大连工惠保产品的被保险人。

（2）非连续续保的被保险人：首次且连续投保生效日前已被确诊下列重大疾病的一种或几种的人员，不可投保本产品。具体疾病包含：

① 肿瘤类：恶性肿瘤（含原位癌）、白血病、淋巴瘤。

② 肝肾疾病类：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全。

③ 肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

④ 心脑血管疾病及糖脂代谢疾病类：严重心脏病（含冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心房/心室扑动或颤动）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）、高血压病（3级）；糖尿病且伴有并发症。

对于罹患上述既往症但未如实告知，不满足参保条件的非连续续保的被保险人，保险公司不承担其在保险期限内发生的所有医疗费用导致的保险责任。

注：非连续续保的被保险人：是指生效日2022年1月1日起未连续持有大连工惠保产品有效保单，或投保过大连工惠保产品，但未连续续保该产品，或因各种原因在保险期间内已办理退保的被保险人。

【保障方案列表】

【保障责任】

保障责任一：医保目录内住院及门诊慢特病补充医疗保障

   保险期间内，被保险人因疾病或意外住院，或因门诊慢特病在大连市基本医疗保险定点医疗机构就诊所产生的在当地基本医疗保险报销范围内的合理医疗费用【包括起付标准（即门槛费）、统筹自负、（医）保内自费费用，不含（医）保外自费费用】，经当地基本医疗保险或大病保险报销后，应由其个人负担的部分，本公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销80%，年度累计最高报销限额为100万元。

   关于大连医保异地就诊报销的约定：已参加大连市基本医疗保险，在大连市以外的中国大陆境内的基本医疗保险定点医院就医，经大连市基本医疗保险或大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销。

   关于异地医保在大连就诊报销的约定：已参加除大连市以外其他地区基本医疗保险，在大连市医院就诊发生的符合当地基本医疗保险规定的目录内合理医疗费用，经当地基本医疗保险或大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销。异地医保参保人在大连市医院就诊但未经当地基本医疗保险或大病保险报销，或在大连市以外的其他地区医院就诊（不论当地医保是否已报销），我公司均不承担保险责任。

   本项保险责任无等待期，被保险人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

保障责任二：医保目录内高值药品补充医疗保障

   保险期间内，被保险人因初次罹患疾病，且经当地基本医疗保险认可的医院具有开具高值药处方资格的医生诊断其需使用《“大连工惠保”180种高值药品目录》内的药品，对其在保险期间内大连市基本医疗保险指定医院、药店实际支出的本保险约定的高值药品目录中药品的费用，经大连市基本医疗保险或大病保险报销后的剩余部分，本公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销80%，年度累计最高报销限额100万元。

注：医保目录内住院及门诊慢特病补充医疗保障及医保目录内高值药品补充医疗保障累计共用年度免赔额2万元（含）。

《“大连工惠保”180种高值药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

异地医保的参保人员如在大连市医保指定医院或药房使用《“大连工惠保”180种高值药品目录》内的药品，需先经当地基本医疗保险或大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销；未经当地基本医疗保险或大病保险报销的，本公司不承担保险责任。

保障责任三：医保目录外住院自费医疗保障

   保险期间内，被保险人因疾病或意外，在大连市基本医疗保险定点医疗机构住院所产生的在大连市基本医疗保险目录外的合理医疗费用【包括（医）保外自费费用，不含起付标准（即门槛费）、统筹自负、（医）保内自费费用）】，经大连市基本医疗保险或大病保险报销后，应由其个人自费的部分，本公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销80%，年度累计最高报销限额为100万元。

   关于大连医保异地就诊报销的约定：已参加大连市基本医疗保险，在大连市以外的中国大陆境内的基本医疗保险定点医院就医，经大连市基本医疗保险或大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销。

   关于异地医保在大连就诊报销的约定：已参加除大连市以外其他地区基本医疗保险，在大连市医院就诊发生的符合当地基本医疗保险规定的目录外合理医疗费用，经当地基本医疗保险或大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销。异地医保参保人在大连市医院就诊但未经当地基本医疗保险或大病保险报销，或在大连市以外其他地区医院就诊的（不论当地医保是否已报销），我公司均不承担保险责任。

   本项保险责任无等待期，被保险人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

保障责任四：医保目录外特定药品保障

   保险期间内，被保险人因初次罹患疾病，且经当地基本医疗保险认可的医院具有开具特定药品处方资格的医生诊断其需使用《“大连工惠保”15种特定药品目录》中的特定药品，在保险人指定的药房购药实际支出的《“大连工惠保”15种特定药品目录》中的特定药品费用，本公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销80%，年度累计最高报销限额100万元。

注：医保目录外住院自费医疗保障及医保目录外特定药品保障累计共用年度免赔额2万元（含）。

   《“大连工惠保”15种特定药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

本公司在本合同保险责任范围内给付医保目录内住院及门诊慢特病补充医疗保险金、医保目录内高值药品补充医疗保险金、医保目录外住院自费医疗保险金及医保目录外特定药品保障保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗、工作单位、慈善机构、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。

   对被保险人给付的最高保险金以本合同约定的被保险人的保险金额为限，一次或多次累计给付的保险金达到被保险人的保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

【“大连工惠保”180种高值药品目录】

说明：

1、请留意上述高值药清单内各高值药药品名称，确保您使用的药品名称与上表一致，申请理赔时需提供发票及医保结算账单，高值药品费用需经医保报销后，本公司对医保报销后剩余的医疗费用，按约定的免赔额及赔付比例承担保险责任。如您使用的高值药品未经医保报销，则本公司不承担高值药品医疗保障责任。

2、本公司保留对《“大连工惠保”180种高值药品目录》调整的权利，如有调整将在“大连工惠保”微信公众号公示。

【“大连工惠保”15种特定药品目录】

说明：

1、请留意上述指定清单内各药品对应商品名称及指定适应症信息，确定您使用的药品的商品名、指定适应症须同时符合上表中的约定。

2、本公司保留对《“大连工惠保”15种特定药品目录》调整的权利，如有调整将在“大连工惠保”微信公众号公示。

【关于 “大连工惠保”180种高值药品费用保险金申请及给付的约定】 

（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由大连市医疗保障局指定的备案医院（详见“大连工惠保”微信公众号公布信息）中指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，每次处方药剂量不超过壹个月。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。 

（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方前往大连市医疗保障局指定的医院、药店（详见“大连工惠保”微信公众号）购买药品。

【关于“大连工惠保”15种特定药品费用保险金申请及给付的约定】 

（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由大连市医疗保障局指定的备案医院（详见“大连工惠保”微信公众号公布信息）中指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出本产品《“大连工惠保”15种特定药品目录》中所列明的适应症范围。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。 

（2）药品购买：须凭处方前往保险人指定的药店（详见 “大连工惠保”微信公众号）购买药品。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高值药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

【指定医院、药店及专科医生】

1、基本医保目录内/外住院医疗费用责任的指定医疗机构为中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。

2、“大连工惠保”15种特定药品涉及的疾病确认医院为中国大陆境内二级甲等及以上公立医院。

3、《“大连工惠保”180种高值药品目录》及《“大连工惠保”15种特定药品目录》内的药品处方开具的指定医疗机构为大连市医疗保障局指定的报备医院（详见 “大连工惠保”理赔须知）。

4、《“大连工惠保”15种特定药品目录》内的药品指定药店为：

大连德信行润德堂大药房有限公司，地址：大连市沙河口区同泰街89号，联系电话：0411-84319472、17741116766、17741116799；

国药控股大连有限公司新特药大药房，地址：大连市西岗区胜利路135号1单元1层2号，联系电话：0411-84323189、0411-84308603、18909868707；

大连健安新药特药有限公司 ，地址：辽宁省大连市西岗区珠江路83号1单元1跃2层9号，联系电话：0411-82211666。

大连三合缘药房有限公司，地址：大连市西岗区新华街150号世纪家园8号楼8-12轴公建，联系电话：0411-82814800、15642341998。

指定药店如有更新请以 “大连工惠保”微信公众号最新发布内容为准。

5、指定专科医生须满足以下条件：① 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

【重要提示】

1、已办理大连市医保异地就医备案的，在中国大陆境内的基本医疗保险定点医院就医，经大连市基本医疗保险和大病保险报销后，可正常申请理赔，本公司按上述约定给予报销。

2、《“大连工惠保”180种高值药品目录》、《“大连工惠保”15种特定药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

3、关于使用基本医疗保险的约定

（1）被保险人未使用所属基本医疗保险先行报销的，本产品不承担保险责任。

（2）基本医疗保险参保地变更：保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是大连市基本医疗保险参保人的有效证明。

【责任免除】 

1、符合下列任一情形的，我公司不承担医保目录内住院及门诊慢特病补充医疗保障责任：

（1）被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的目录外的费用【即（医）保外自费费用】，及被保险人在指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房产生的超基本医疗保险规定的床位费。

（2）工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

（3）被保险人享受当地基本医疗保险待遇，但因各种原因未使用所属基本医疗保险报销的。

（4）除被保险人所属基本医疗保险门诊慢特病的疾病外，被保险人进行门诊治疗发生的医疗费用。

（5）被保险人在药房购药导致的医疗费用。

（6）异地医保参保人在大连市以外的其他地区医院就诊发生的医疗费用。

（7）被保险人因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间就诊发生的医疗费用。

（8）非连续续保的被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、罕见病就诊发生的医疗费用。

2、符合下列任一情形的，我公司不承担医保目录内高值药品补充医疗保障责任：

（1）所用药品名称与本产品《“大连工惠保”180种高值药品目录》所列药品名称不符。

（2）未在大连市基本医疗保险指定医院或药店购买的药品。

（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

（4）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为参保自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（6）被保险人享受当地基本医疗保险待遇，但因各种原因未使用所属基本医疗保险进行高值药品费用报销的。

（7）对于连续续保的被保险人，首次且连续投保大连工惠保产品前已使用高值药品的疾病，及首次且连续投保大连工惠保产品前已罹患的四大类严重既往症，在本保险年度内因该疾病发生的高值药品费用。

（8）对于非连续续保的被保险人，首次且连续投保前已使用高值药品的疾病，及首次且连续投保前已患的四大类严重既往症，及因先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、罕见病、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的高值药品费用。

（9）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的高值药品费用。

3、符合下列任一情形的，我公司不承担医保目录外住院自费医疗保障责任：

（1）被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的目录内的合理医疗费用【包括起付标准（即门槛费）、统筹自负、（医）保内自费费用】。

（2）工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

（3）被保险人享受当地基本医疗保险待遇，但因各种原因未使用所属基本医疗保险报销的。

（4）被保险人进行门诊治疗发生的医疗费用。

（5）被保险人在药房购药导致的医疗费用。

（6）被保险人接受疗养、视力矫正手术、各类矫形及生理缺陷治疗（手术和检查检验项目）、牙护理（洗牙、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙、口腔正畸）、美容（包括但不限于祛斑去皱、激光美容、开双眼皮等）、正电子发射计算机断层－X线计算机体层综合显像(PET/CT)、各种健康体检及预防性医疗项目（包括但不限于疫苗接种、健身按摩等）、各种医疗咨询及健康预测、各种健美治疗（包括但不限于营养、减肥、增高等）、各种实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗）、各种康复治疗器械及体外使用的医疗辅助设备（包括但不限于义肢、假体、义眼、轮椅、按摩仪器、助听器、眼镜或隐形眼镜、拐杖、康复治疗器械、保健按摩用品、非处方医疗器械等）、基因检测（包括但不限于脱氧核糖核酸（DNA）测序、泛生子-825基因-组织等）、各种鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）、接受各类医疗咨询（包括但不限于心理咨询、健康咨询、睡眠咨询），康复性治疗、休养或疗养、特别护理或静养、身体健康检查、美容减肥、脱发治疗、戒烟戒酒；各种不孕不育治疗、人工受精、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、妊娠（含异位妊娠）、分娩（含剖腹产和难产）、流产（含人工流产）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗产生的医疗费用。

（7）检查、治疗、用药与住院所诊断疾病不符的。

（8）被保险人在指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房产生的超基本医疗保险规定的床位费。

（9）被保险人住院期间产生的膳食费、陪护费。

（10）接种预防性疫苗，购买避孕药品，未纳入当地基本医疗保险范围内的维生素、营养品，保健药品、滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品。

（11）异地医保参保人在大连医院以外其他医院就诊发生的医疗费用。

（12）被保险人因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间就诊发生的医疗费用。

（13）非连续续保的被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病、罕见病就诊发生的医疗费用。

4、符合下列任一情形的，我公司不承担医保目录外特定药品保障责任：

（1）所用药品与本产品《“大连工惠保”15种特定药品目录》所列药品不符。

（2）药品处方的开具与本产品《“大连工惠保”15种特定药品目录》中所列明的适应症、用法用量不符，或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

（3）未在保险人指定药店购买的药品。

（4）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为参保自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（7）对于连续续保的被保险人，首次且连续投保大连工惠保产品前已使用特定药品的疾病，及首次且连续投保大连工惠保产品前已罹患的四大类严重既往症，在本保险年度内因该疾病发生的特定药品费用。

（8）对于非连续续保的被保险人，首次且连续投保前已使用特定药品的疾病，及首次且连续投保前已患的四大类严重既往症，及因先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病及罕见病发生的特定药品费用。

（9）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的特定药品费用。

【名词释义】

【基本医疗保险】包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险、公务员医疗补助等政府举办的保险。 

【基本医保目录内费用】被保险人在其所属基本医疗保险定点医疗机构发生的符合大连市基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用，即起付标准（即门槛费）、统筹自负、（医）保内自费费用。

【基本医保目录外费用】被保险人在其所属基本医疗保险定点医疗机构发生的符合大连市基本医疗保险目录外的医疗费用，即（医）保外自费费用。

【城镇职工/城乡居民门诊慢特病】指肾透析、长期透析患者贫血药物治疗、器官移植术后抗排斥药物治疗、恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤放化同步治疗等。具体病种以结算时最新的大连市医保政策及医保账单为准。

【年免赔额】指保险期间内的属于保障责任范围的，需要被保险人自行承担、保险公司不予报销的金额年累计金额。在基本医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他第三方支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

【恶性肿瘤】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期；未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。

【特定肿瘤（含白血病、淋巴瘤）】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。

【肾功能不全】指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期，符合以下标准：

（1）血肌酐大于正常值；

（2）肌酐清除率<50ml／分；

（3）伴贫血≤90g／L；

（4）合并高血压（>140／90mmHg）；

（5）B超检查肾脏缩小。

【肝硬化】指符合以下标准：

（1）有慢性肝脏病病史；

（2）ALT>2 倍正常值；

（3）白蛋白≤35g／L；

（4）B 超等影像学证据；

（5）总胆红素>34.2μmol／L（本条作为参考）

【肝功能不全】指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准两项之一：

（1）B 超或CT 影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；

（2）肝活检组织检查见假小叶形成。

【缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）】指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：

（1）具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在；

（2）超声心动图有典型性节段性改变；

（3）以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；

（4）有明确急性心肌梗塞病史。

【心脏瓣膜疾病】指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣因炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的结构异常，导致瓣膜狭窄或关闭不全。

【心房扑动或心房颤动】发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250～350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动。若频率350次/分且不规则时，则为心房颤动。

【心室扑动或心室颤动】严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，被各部心肌快而不协调的颤动所代替。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

【遗传性疾病】指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【罕见病】指发病率极低的疾病。具体病种详见《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发〔2018〕10号）。

【艾滋病病毒】【艾滋病】感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【慢性心功能不全（心功能III 级及以上）】指符合以下标准至少三项：

（1）基础心脏病变；

（2）NYHA 心功能III 级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；

（3）心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C 级及以上；

（4）心脏射血分数（EF）＜50%。

【脑血管疾病（脑梗死、脑出血）】指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准：

（1）急性起病（少数可亚急性起病），临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），甚至伴有意识障碍；

（2）经CT、MRI或CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血；

（3）目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

【高血压病（3级）】指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

（1）脑血管意外或高血压脑病；

（2） 左心衰竭；

（3） 肾功能衰竭；

（4） 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

【糖尿病且伴有并发症】指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测2 次以上；经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

（1）心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；

（2）CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；

（3）尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；

（4）眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；

（5）周围血管病变，肢端破溃、渗出。

【慢性阻塞性肺病】指发生于肺气肿、慢性支气管炎或以上两种疾病的持续性气道阻塞。

【慢性呼吸衰竭】指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

【慈善援助】指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。

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