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讲者：苗恒
北京大学人民医院
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急性视网膜坏死在感染性葡萄膜炎疾病中相对常见，在临床观察中我们常常因其多种多样的治疗手段而陷入不知如何选择的迷茫境地。是选择阿昔洛韦还是更昔洛韦？是静脉给药还是玻璃体腔注药？为什么阿昔洛韦通常为静脉给药而更昔洛韦通常为玻璃体腔注药？面对一个患者我们到底因何做出何种选择？如果您也有同样的困惑，不妨一起来听一听ARN诊治的循证依据~
坏死性疱疹病毒性视网膜病变（NHR）分为急性视网膜坏死（ARN），常见于免疫功能健全的患者，其病原体为HSV-1、HSV-2、VZV、CMV、EBV；进行性外层视网膜坏死（PORN），病原体为HSV-2、VZV；和巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR），病原体为CMV，后两者常见于免疫功能异常的患者。下面我们对ARN展开论述。
急性视网膜坏死（ARN）
该病最早于1971年由Akira Urayama等描述，表现为单眼急性全葡萄膜炎伴周边视网膜血管炎，进行性发展至全视网膜坏死和孔源性视网膜脱离。其具有基因易感性，可同时合并有中枢系统的感染，表现为脑炎或脑膜炎。
临床表现：
前段表现为肉芽肿性的羊脂状KP。
中段表现为玻璃体炎，可表现为逐渐进展的病程。
后段表现为血管的闭锁、视网膜的坏死，重者出现视网膜脱离。
特征性眼底改变：B图中所示的色素改变，与HSV-2感染相关，需与眼内弓形虫病相鉴别，眼内液检测可帮助诊断。
积极治疗后病程晚期坏死部位出现萎缩，表现为斑驳样病灶。
预后：
该病视力预后差，随访5年，约50%的患者最终视力低于0.1。视网膜脱离发生率在未经治疗的情况下最高可达90%，积极治疗后可降低至13%。ARN的积极治疗除对患眼有保护作用外，还对对侧眼的发病具有预防作用。
随着随访时间的延长，视力呈现缓慢的进行性下降的趋势。
诊断标准：
1994年由American Uveitis Society（AUS）提出：
✔ 周边视网膜边界清晰的1个及以上视网膜坏死灶
✔ 若不给予抗病毒治疗病情快速进展
✔ 环形扩展
✔ 累及动脉出现阻塞性血管病变
✔ 玻璃体和前房出现显著炎症反应
需要强调一点，对于前葡萄膜炎的患者一定要做散瞳检查眼底！
实验室诊断：
眼内液PCR检测（病毒定性/定量检测）
✔ 病原学诊断依据（敏感性95%、特异性97%）
✔ 判断预后
✔ 指导和调整用药
✔ 监测疗效
眼内液抗体定量及Goldmann-Witmer系数测定
✔ 较少用于病毒类感染
✔ 多用于眼内螺旋体和寄生虫感染
大多数房水和玻璃体标本检测结果有效率相同。诊断葡萄膜炎首先要除外感染性因素，房水的病原学检测非常必要！
治疗：
文献中关于ARN的病原学分布如图所示，无论患者的免疫功能状态如何，VZV的感染都是最多的，提示在病原学诊断不明的情况下，经验性用药可选择针对VZV的药物治疗。
伐昔洛韦、泛昔洛韦、缬更昔洛韦分别为阿昔洛韦、喷昔洛韦和更昔洛韦的口服剂型，提高了口服时的生物利用度。阿昔洛韦和喷昔洛韦对HSV-1、HSV-2、VZV有效，对CMV无效，更昔洛韦对CMV有效。膦钾酸钠与上述3类药物作用机制不同，通过干扰二磷酸与病毒DNA酶结合从而阻断DNA链的延申，因此可以作用与各类病毒的感染，但因单独使用时易引起耐药，故临床常用作联合用药。
ARN治疗流程：
✔ 诱导阶段
- 根据病原体选择一线的抗病毒药物
- 静脉输液或口服，持续7-10天
当抗病毒药物的口服剂型出现后，口服和静脉给药两种给药方式效果差异如何？循证医学证据显示：1.血药浓度：按正确的给药剂量给药后，无论是静脉给药还是口服给药，给药后2小时患者血药浓度AUC下面积相近，但静脉给药药物浓度达峰时间更短（1h VS 2h），故对于病情进展迅速的患者静脉给药患者可能的获益较高。2.眼内浓度：临床实验提示口服伐昔洛韦或泛昔洛韦1天后行玻璃体切割，检测玻璃体内药物浓度均在有效作用浓度范围，这也解释了为什么阿昔洛韦多为静脉给药，而无需眼内注药。而更昔洛韦静脉或口服给药时眼内浓度不能有效地维持在有效作用范围，故多为玻璃体腔注射给药。3.临床效果：静脉给药和口服给药两种方式下患者的视功能的预后、视网膜脱离的发生率以及对侧眼的发病率相近。
- 联合眼内注射
HSV和VZV感染时在使用静脉阿昔洛韦给药的同时可联合玻璃体腔膦钾酸钠的注射。文献报道联合使用后患者的视功能及解剖预后都得到明显改善。
- 给予糖皮质激素
在充分的抗病毒药物治疗的前提下可加用糖皮质激素，改善视力预后减轻炎症反应。
- 给予抗凝药物
- 预防性光凝
- 早期玻璃体切除
✔ 维持阶段
- 口服
- 持续3-4月
- 并发症处理
综上所述，ARN的治疗应采取综合治疗的策略，在充分的抗病毒治疗的前提下结合患者病情联合多种治疗手段以期改善预后。
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