近二十多年来,胎心率监护在围产医学领域的作用越来越为人们所重视,但 NST 有较高的假阳性率。声振刺激的联合应用弥补了这一不足,并可缩短胎心率监护时间。但声振刺激有其不足之处,主 要是可引起胎儿心率过速、胎儿胎动过多和胎儿行为状态转换的紊乱等现象[1]。在胎心率监护过程中,利用声音刺激引起胎儿反应并以此来作为唤醒胎儿的有效手段的研究未见报道。 

本研究选用五组不同强度的声音刺激胎儿,以观察刺激引起胎儿产生的胎动和胎心率的反应及其特点,探索声音刺激能否替代声振刺激及适宜的声强。

L1,判 断为胎心率不变;(4)H2 >H1 且 L2

  胎心率变化峰值的计算:刺激前1 min内的每秒平均胎心率取均值,刺激后2min内的每秒平均胎心率减去刺激前1min内的均值,取其中最大的绝对值为刺激后胎心率变化峰值。

  胎心率上升≥15bpm 的判断标准为:刺激后胎心率上升的孕妇中胎心率加速峰值大于15bpm。

  三、统计学方法 

所有数据用SPSS10.0forWindows软件包处理。采用非参数检验、t检验和χ 2 检验进行统计分析。α=0.05,双侧检验

结 果 

一、各组孕妇的年龄、孕周和腹壁厚度比较

各组孕妇的年龄、孕周和腹壁厚度均无统计学差异(P>0.05),见表1。

二、不同强度声音刺激引起的胎儿胎动和胎动强度的比较(见表2) 

95dB声音引起胎动的比例为15%,和对照相比无统计学差异,而100、105、110、115dB声音引起胎动的比例分别为89%、83%、83%、95%,显著高于对照(P 分别=0.000、0.034、0.000、0.000)。五组中声振刺激总的引起胎动的比例为99%,和100、 105、110、115dB声音相比均无统计学差异。 

三、不同强度声音刺激引起胎儿胎心率变化的比较(见表2) 

95dB声音引起的胎心率下降的比例为60%, 显著高于对照(P=0.000),而100、105、110、115dB 声音引起的胎心率上升的比例分别为72%、78%、 89%、95%,显著高于对照 (P 分别 =0.017、0.03、 0.001、0.000)。

  100、105、110、115dB 声音引起胎心率上升≥ 15bpm 的比例分别为 39%、61%、56%、85%。五组中声振刺激总的引起胎心率上升≥15bpm 的比例为92%,显著高于100、105、110dB声音(P值分别=0.002、0.045、0.026),和115dB声音相比无统计学差异。 

四、不同强度声音刺激引起胎儿胎心率变化峰值的比较 

五组声音引起的胎心率变化峰值分别为-4.5 bpm、12bpm、17bpm、14bpm、20.5bpm,见图1。其中 95dB声音引起的胎心率下降峰值,显著低于对照(P=0.017),而其它四组声音引起的胎心率加速峰值显著高于对照 (P 分别 =0.001、0.001、 0.002、0.000)。五组中声振刺激总的引起胎心率上升的峰值为23bpm,显著高于100、105、110dB 声音(P 分别=0.001、0.028、0.002),而与115dB 声 

五、115dB声音和声振刺激引起胎儿胎动和胎心率反应及其比较 

115dB声音和声振刺激引起的胎儿胎动比例、 胎心率加速峰值、胎心率≥15bpm 的比例、胎心率加速持续时间在两组间无显著差异。而声振刺激较115dB声音刺激引起胎儿更长时间的胎心率过速 (42.5s和5s)和更长时间的胎动(270s和100s) (P 分别=0.011、0.000)。声振刺激引起胎动的强 度显著强于115dB声音(P=0.000),见表3。 

讨 论 

在胎心率监护过程中,由于正常晚期妊娠胎儿 约30%~40%时间处于安静睡眠状态,使 NST 无 反应型中有较高的假阳性率。声振刺激的应用改善 了 NST 的高假阳性率[4],与单纯无刺激试验比较, 优点是可减少平均监护时间4.5 min,并使无反应 型 NST 的发生率减少约48% [5]。

  研究表明母亲使用镇痛剂后,药物能通过胎盘屏障,对胎儿产生抑制作用,故用 NST 监测方法结果往往为无反应型,而对这些胎儿予以声振刺激时 均可引起胎动和胎心率的反应,说明声振刺激不受药物干扰,能体现胎儿储备功能[6]。另外,在胎心率图型异常的情况下通过声振刺激试验进行筛查,可减少对胎儿头皮血取样测pH 值的次数,并同样达到预测胎儿酸中毒的作用[7]。

  声振刺激的基本原理是,由振荡器产生的声振动波通过孕妇腹壁传至宫内,通过听觉和躯体感觉两条途径引起胎儿的反应。声振刺激在宫内平均声强为110dB,宫内背景噪音为63.5~80.5dB。在动物实验中,当声振刺激仪贴于怀孕动物腹壁行声振刺激时,传到其宫腔内的平均声音强度超过110 dB,用应力加速器测得传到宫内的振动强度为10~ 53mm/sec2[8]。胎儿接受声振刺激的外周感受器是听觉器官(耳蜗)和皮肤的触觉小体,在动物实验 中,破坏胎羊的双侧耳蜗后再次行声振刺激,和未行耳蜗破坏术前的结果相比较,未能引起大脑皮层电信号的改变,也不能引起躯体运动。说明声振刺激中听觉器官对接受刺激,唤醒胎羊起了至关重要的 作用,单纯的振动成分作用于胎羊的皮肤机械感受器并不能唤醒胎羊[9]。有研究表明声振刺激引起胎儿反应的机制不是外周儿茶酚胺一过性释放的结果,可能是中枢神经系统的调控的结果。 

大量的临床研究表明,胎儿对声振刺激的反应主要表现为胎动反应和胎心率反应。通过超声直视下观察,胎动反应主要有惊跳反射、迅速躯体运动、 缓慢滚动;胎心率反应主要是胎心率的上升和胎心率变异增加[5]。胎儿在声振刺激后发生的这些胎动和胎心率反应提示胎儿的行为状态发生改变,从睡眠期转入觉醒期。在动物实验中声振刺激后胎羊大脑皮层电信号的改变同样提示胎羊出现从睡眠期到觉醒期的转变[10]。 

若胎儿在声振刺激后,胎心率上升≥15bpm, 上升时间持续≥15s则认为声振刺激试验阳性,提示胎儿在宫内处于健康状态。文献报道声振刺激引 起胎动和胎心率有效上升的比例分别达到97%和 98%。本研究中声振刺激引起胎儿胎动和胎心率上升≥15bpm 的比例分别为99%和92%,和文献报 道相似。

本研究中采用的声音的制作是运用 COOL EDITPro1.2 音频编辑分析软件,将声振刺激仪产生的声音经处理删除500Hz以下的声波来消除振 动 成分后,记录进录音机,刺激时声源距腹壁 10cm,同时声音强度由声强计在距声源10cm 处测得。

以声振刺激引起胎儿胎动和胎心率的反应为标准,本研究发现100、105、110dB的声音引起胎心率上升≥15bpm 的比例和胎心率加速峰值显著低于声振刺激,但115dB声音引起胎动和胎心率上升有效率分别达到95%和85%,和声振刺激无统计学差异。115dB声音刺激胎儿后引起的胎心率加速持续时间和声振刺激相比也没有显著差异。因此我们认为在使胎儿产生胎动和胎心率上升的作用方面, 115dB的声音可以起到和声振刺激同样的效果。 

鉴于声振刺激在宫内产生的高声强,引起人们对声振刺激对胎儿听觉器官可能产生的损害的关注,有学者分别对胎儿期曾接受过声振刺激的新生 儿和四岁儿童进行随访,没有发现由此产生的听力损害和神经系统发育受损[1]。但声振刺激有其不足之处,主要是引起延长的胎儿心率过速,最长可持续 1个小时以上,另外还可引起胎儿胎动过多,胎儿行 为状态转换的紊乱,胎儿排尿反射。还有个例报道声振刺激后引起新生儿心房扑动[12]。声振刺激的这些不足之处引起临床医生对声振刺激可能对胎儿产生的不良影响的担心,在一定程度上限制了其广泛的临床应用。我们测量到本研究使用的声振刺激仪产生的声音的强度可达到115dB,加上较强的振动,足以使胎儿产生强烈胎动。本研究中声振刺激引起的胎动形式主要是惊跳反射,刺激后平均胎动 270s后胎儿才会恢复安静,一次声振刺激后引起的胎心率过速的持续时间平均为42.5s,在94例声振刺激中引起最长的胎心率过速的持续时间为860s。115dB的声音引起的胎动形式主要是迅速的躯体运动,刺激后平均胎动100s后胎儿会恢复安静,引起的胎心率过速持续时间平均为5s,最长为180s。提示115dB声音刺激在引起胎儿胎动的强度、胎动持续时间和胎心率过速持续时间方面显著优于声振刺激。提示115dB 声音刺激作为刺激胎儿的一种 手段,可以避免出现胎儿的过度惊吓,延长的胎心率过快、过度的胎动等不足之处。

115dB声音刺激可以引起胎儿有效的胎动和胎心率上升,并避免出现声振刺激的不足之处,提示在联合 NST 时,115dB 的声音刺激可以替代声振刺激作为胎儿唤醒仪。 

参考文献

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