2024年2月23日15时35分许，吕梁市交口县旺庄生铁有限责任公司焦化厂1#拦焦车集尘罩区域发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失662.2165万元。
事故发生后，山西省政府于2024年2月29日成立了由山西省应急厅牵头，山西省公安厅、山西省工信厅、山西省总工会、吕梁市人民政府相关人员和有关专家组成的吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故调查组。
近日，山西省应急管理厅网站公布《吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故调查报告》，经调查认定，吕梁交口旺庄生铁有限责任公司“2·23”较大中毒窒息事故是一起作业人员违章作业、监护人员和现场人员盲目施救，属地政府和有关部门督促企业落实主体责任不力而导致的生产安全责任事故。
经调查认定，事故发生的直接原因：焦侧地面除尘站1#风机停机后，干熄焦放散气倒流至1#拦焦车集尘罩内，现场作业人员违章进入集尘罩内导致中毒窒息；监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成四人中毒窒息死亡。
事故调查组建议：追究3人刑事责任，给予9名事故有关责任人行政处罚，追责问责9名公职人员。
事故发生经过
2024年2月23日14时41分，焦化厂炼焦车间拦焦维护班班长杨小辉带领刘鹏辉、解文燕、崔县生对拦焦车进行维护保养作业，杨小辉、刘鹏辉前往1#拦焦车润滑保养，解文燕、崔县生前往2#拦焦车润滑保养。
15时30分左右，刘鹏辉进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台进行润滑保养，杨小辉在集尘罩顶部检修门（人孔）旁，控制润滑油枪并监护作业。15时33分，杨小辉给1#拦焦车正司机刘黎铭打电话确认转换阀已开启，同时反映拦焦车顶部有呛鼻气味，让刘黎铭看守转换阀开关。15时35分，杨小辉发现进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台作业的刘鹏辉出现异常，随即电话通知在2#拦焦车底部进行润滑保养作业的解文燕、崔县生，两人随后到达1#拦焦车，在未采取任何防范措施的情况下，三人先后进入集尘罩顶部检修门，对刘鹏辉进行施救。
17时56分，1#拦焦车正司机刘黎铭拨打杨小辉电话无人接听。17时58分，刘志清使用对讲机通知全工段，焦炉准备出焦，刘黎铭用对讲机向刘志清反馈1#拦焦车正在检修，不能出焦。18时05分左右，甲工段副工段长梁宏瑞，接到炼焦车间主任郑兵电话通知，启动焦侧地面除尘1#风机。18时14分，刘志清来到1#拦焦车巡查，发现解文燕在1#拦焦车集尘罩顶部检修门（人孔）内导焦栅上趴着，呼叫无应答，立即电话报告炼焦车间副主任王秀明。
18时17分，王秀明向焦化厂厂长郭登武报告。郭登武立即组织救援人员佩戴空气呼吸器，进入集尘罩内，将被困的四名维修人员救出。18时58分，解文燕、崔县生被送往交口县康城中心卫生院进行抢救，19时55分，杨小辉、刘鹏辉被送往交口县宏康医院进行抢救，经诊断全部为院外死亡。
经分析判定，导致人员中毒窒息的气体主要来源于干熄焦放散气中含有的氮气和一氧化碳。
应急处置问题教训
一是企业先期处置不当。现场作业人员发现1人异常后，未报告企业有关负责人，未采取防护措施盲目施救，造成事故扩大。
二是应急演练流于形式。旺庄公司2023年组织了6次应急演练，其中包括煤气中毒事故应急演练，但从先期处置情况看，演练没有起到应有的效果。
拦焦车集尘罩有限空间判定分析
事故单位主要问题
3人追究刑责
2.杨小辉，旺庄公司焦化厂拦焦维护班班长。作为监护人员违章指挥，与另外两名救援人员在未采取安全防护措施的状态下盲目施救，造成此次事故发生，负有直接责任，应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
3.郭登武，旺庄公司焦化厂厂长。在此次中毒窒息事故中，作为企业生产、作业中负有管理职责的人员，在生产组织决策、下达操作指令时未全面考虑安全风险、未落实安全管控措施，致使此次事故发生，涉嫌重大责任事故罪，公安部门已立案侦查。
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来源：中华人民共和国应急管理部
编辑/制作：朱欣凯
审校：王晓璐
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