致
中医界
我是认真的
中西医不能结合
中西医更不需要结合
中西医在生活中结合为妙
中医完全不需要西医术语解释
西医强行解释中医术语是缘木求鱼
中医正本清源最重要别扯什么狗屁经验
就名医有经验？别人没有经验？就名医会看病？
能读懂仲景之人都能成为“名医”才是中医的伟大复兴！！！
引文：现阶段中医药大学惨遭西医思维的毒害，中医药大学的学生甚至崇拜某些西学中的所谓大师；毕业后沦为了不伦不类，不中不西的二调子货，甚至很多中医药毕业的学生对中医嗤之以鼻，再不出来说话，中医危矣！
本文已经在《河南中医》发表，欢迎中医各界朋友前来探讨板砖。
摘要：笔者在“论‘桂枝汤’ 和‘白虎汤’乃死生之别” https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNjY5NzI0OQ==&mid=2247484932&idx=1&sn=7c831a399f678023b6ac0dddad05ed4a&chksm=e8d2a5cadfa52cdc664862fa2e2252fc60698f72259338086454f27256858095a6e9df330f71&token=1811889291&lang=zh_CN#rd一文中已经证明了桂枝汤和白虎汤临床症状几乎无区别，那到底临床之中如何使用桂枝汤？为消除困惑，故撰写此文，此文主要从三个方面论述。（1）通过对“弱脉”的发掘，笔者发现桂枝汤除仲景直述方证外还有其他隐藏方证。（2）对各个医家长期以来争论不休的“无汗是否可以用桂枝汤”这个问题一探究竟。（3）收集整理了桂枝汤的使用禁忌，确保医者在临床运用桂枝汤时能够做到“知己知彼，百战不殆”。
关键词：桂枝汤；汗出；伤寒论；吴雄志；
桂枝汤为《伤寒论》[1]中第一首方，仲景论述颇多，其重要性不言而喻，清代医家柯韵伯称：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。然后世善用者甚少，故南宋医家许叔微言：“仲景一百一十三方，桂枝独冠其首，今人全不用，何也？”笔者认为，后世学习桂枝汤，大多重在以仲景伤寒体系外的如五运六气、河图洛书等理论来阐释桂枝汤的方意，多偏重说理，故而众说纷纭，圭臬难立，正所谓“不知其要者，流散无穷”，此为后世学习伤寒的一大诟病。仲景呕心沥血著《伤寒论》，其主要目的定然不是为了讲明医理，而是教人如何将书中方剂合理运用，解决临床问题。《伤寒论》是一本用疾病外在征象来建立临床诊疗思维模型的书，每个汤证的隐藏症状颇多，挖掘每个汤证的隐藏症状，不仅可以扩大汤方的应用范围，还能使临床医生遣方用药更加精简、严谨，这对提高医生经方水平的作用是不言而喻的，那么如何挖掘出本文所讨论的桂枝汤的隐藏症状？笔者认为，可从“弱脉”入手。
1浅析桂枝汤之“弱”脉
《伤寒论》[2]康平本：“太阳中风，脉阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒……翕翕发热。”本条与宋版《伤寒论》第12条相比较，在“阳浮而阴弱”前加了一个“脉”字，结合《脉经·并不可火证第十六》[3]：“师曰：寸口脉阳浮阴濡弱，阳浮则为风，阴濡弱为少血，浮虚受风，少血发热，恶寒洒淅，项强头眩。”所言，“阳浮而阴弱”，是对寸口脉的描写。王明炯[4]认为，经方中每一味药物必有其特定的症状作用点，且经方中相同词语描述的病机是同一病机，因此，在经方著作体系中，弱脉的病机和其病机所产生的特定症状，即可视为桂枝汤的隐藏症状，《脉经·平阴中寒转胞吹阴生疮脱下证第七》：“师曰：寸口脉浮而弱，浮则为虚，弱则无血，浮则短气，弱则有热，而自汗出。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”《脉经·平杂病脉第二》：“弱为虚，为悸。”《脉经·肺手太阴经病证第七》：“浮则为阳，弱则血不足，必弱为虚。”《脉经·平三关病候并治宜第三》：“寸口脉弱，阳气虚，自汗出而短气。”由此可得出结论：弱脉的病机为无血、有热，血不足，阳气不足，并推测其隐藏症状还有“短气、悸、项强头眩”。
2“无汗是否可以使用桂枝汤？”
“无汗是否可以用桂枝汤？”之讨论，历时已久，至今尚无确切结论，王肯堂在《证治准绳·伤寒》[5]中注解276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”时说：“此脉浮，当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也”。李心机[6]认为：“应用桂枝汤不在于有汗，只要表证未解，脉浮弱或浮而不紧，不论有汗无汗，都应当用桂枝汤。”笔者考证，此问题来源于林亿在宋版《伤寒论》中“桂枝加葛根汤”所加的方后注：“臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，而方中有麻黄，恐非仲景意也……此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳”。到金元时期，一代名医张元素[7]在论“羌活冲和汤（现“九味羌活汤”）”时言：“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”，张元素这句话和《伤寒论》第16条又不尽相同，因此，由于张仲景、林亿和张元素在中医界巨大的影响力，此言一出，便使后世产生巨大争议，再加上《伤寒论》中第57条、第42条、第56条的描述，很容易使人认为，无汗时也可以用桂枝汤，故后世“无汗是否可以用桂枝汤” 之讨论，由此而生。著名经方家娄绍昆[8]认为：“桂枝汤可以无汗，证据1：桂枝汤方后注：若不汗，更依服前法。又不汗后服小促其间。证据2：宋本《伤寒论》第28条：服桂枝汤或下之……无汗心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”张锡纯先生于《医学衷中参西录·医论》[9]中提到：“桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也。”笔者思索良久，认为桂枝汤证“汗出”与否，当看外感内伤。
2.1外感之桂枝汤证定有汗出
由上文可知，脉弱，为血不足，第87条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”说明，汗血同源，桂枝汤出现弱脉，为外感中风，津液开泄，使脉道中的津血减少。故桂枝汤之脉弱，与汗出相互关联。而“无汗”的情况在《伤寒论》中，有麻黄汤证之太阳伤寒；有第196条之“久虚”，津血不足，汗源不充；亦有28条“无汗”、“小便不利”，此为太阴湿盛[4]，外阻太阳经气，致无汗出。故用茯苓、白术治之，倘若桂枝汤可以无汗，余证悉在，则出现“无汗”、“小便自利”者可用桂枝汤否？笔者认为，联系28条，“无汗”之病机若为外感之湿阻于太阳经气，亦不能用桂枝汤，因桂枝温热，湿盛患者，稍有不慎，则邪热内郁，故金代医家张元素、李东垣，开九味羌活汤、羌活胜湿汤之先河，实得仲景之心传。
梁泽徐.高曦[10]认为，桂枝去桂加茯苓白术汤证病位在太阳，虽已用桂枝治疗，但邪未尽，或复下之，益伤正气而表邪不解……故在桂枝去桂加茯苓白术汤证中，“去桂”二字，或为衍文，桂枝去桂加茯苓白术汤不应去桂。我们认为其所说“虽已用桂枝治疗，但邪未尽”之言，对“邪“的解释过于笼统，有失严谨。
2.2内伤之桂枝汤证可无汗出
《金匮要略·妇人妊娠病脉证治第二十》[11]言：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”笔者认为，此处“桂枝汤”证当属内伤杂病。理由有二：（1）《诸病源候论·寒热结实候》[12]：“外为风邪客于皮肤，内而痰饮渍于脏腑，使血气不和，阴阳交争，则发寒热。”此处仲景言“无寒热”，并非言无寒热之症状，而是意图说明没有外感风邪及痰饮的病机；（2）《诸病源候论·虚劳不能食候》：“虚劳则脏腑不和，脾胃气弱，故不能食也。”仲景意图用“不能食”，意在说明脾胃气弱的病理基础。因此，此处“桂枝汤”证当属内伤杂病范畴，病机为脾胃气弱，生化无力，津液虚少，故可能出现由于津液不足，汗源不充所导致的无汗，结合临床所见，笔者认为，在内伤杂病中，桂枝汤可以无汗。这也是为何仲景使用桂枝汤加减化裁治疗诸多内伤杂病的理论源头。而外感内伤之辨别，亦非易事，金代医家李东垣于《内外伤辨惑论中》[13]详细从辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手臂、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴等详细论述了分别之法，笔者在此不做过多讨论。
2.3“脉浮紧”、“下焦精血不足”与“小便数”为桂枝汤之禁忌
原文第16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”，此理世人皆知，不做赘述；王明炯认为[14]，对于阴阳两伤，气血亏虚，又外邪未除的患者，最佳的治疗方式就是等待，等待患者体内阳气精血恢复，才能进行下一步治疗; 正如仲景在《伤寒论》48 条所云: “……所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”因此，下焦精血不足的患者，是不能用桂枝汤发汗的；《诸病源候论·小便数候》曰：“小便数者，肾与膀胱俱虚，而有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴。此二经既虚，致受于客热。虚则不能制水，故令数小便而水行涩，涩则小便不快，故令数起也。”说明小便数本为肾与膀胱虚，而有客热扰之，王明炯认为[15]，其热在阳明胃腑，故不用桂枝汤，且《伤寒论》29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥……”即为病在阳明而误投桂枝汤攻表之逆。故“小便数”为桂枝汤之禁忌证。
当代最具影响力之一的《伤寒论》大师郝万山[16]说：“第42条……这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表时即使是无汗的表证，……也通通的能够用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也通通用桂枝汤。”笔者认为以上论述值得商榷。恰如孙真人所言：“今以至精至微之事，求之于至麤至浅之思，其不殆哉？”
3结语
本文深入挖掘了桂枝汤的隐藏症状，对千百年来争论不休的“无汗是否可以用桂枝汤”这一问题，提出了自己的意见，更重要的是，笔者整理并收集了桂枝汤的部分禁忌，中医只需深入研究经典便可真正指导临床，根本不需要外来语言的插入，而桂枝汤方证的临床使用还值得各位同道深入探讨研究。
【参考文献】
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[3]脉经[M].人民卫生出版社,(晋)太医令王叔和撰,2007:31-46.
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[5] 王肯堂医学全书[M].中国中医药出版社,[(明)王肯堂撰], 1999:97.
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[10] 梁则徐.高曦.桂枝去桂加茯苓白术汤应否“去桂”[J].河南中医,2020,40(06):815-817.
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[12]诸病源候论[M].北京科学技术出版社,柳长华,2015:126.
[13]内外伤辨惑论[M].学苑出版社,(金)李东垣撰.2018:42.
[14]王明炯,王文华,王华.论宋版《伤寒论》164条之误[J].环球中医药,2018,11(04):560-562.
[15]王明炯,余钰.论《伤寒论》第29条、第30条[J].河南中医,2019,39(02):163-165.
[16]郝万山伤寒论讲稿[M].人民卫生出版社,郝万山,2008:46.
作者简介:王明炯，男，湖南益阳安化人，湖南省中医基础理论委员会委员，美国纽约州注册针灸师，出生于中医世家，2001年考入湖南中医药大学七年制本硕连读，2008年研究生毕业，2008年开始在长沙各大小诊所门诊，直到2011年调入长沙医学院教学临床至今。在2016一年之间完成中医经典的核心论文近三十篇，带领长沙医学院中医学院杀入论文质量的全国23强。（全国一共50所中医院校参加评选）,2023年调入湖南航天医院。擅长病种：对于多发病、常见病的治疗得心应手。如：颈椎病、腰椎间盘突出、慢性非特异性结肠炎、各种失眠、月经不调、慢性盆腔炎、生殖器疱疹、闭经、崩漏、强直性脊柱炎、三叉神经痛、帕金森综合症、糖尿病，类风湿关节炎、带状疱疹、头痛、咳嗽、中药改善毒品戒断症状以及各种老年病，欢迎微信咨询。
