作者简介:王明炯，男，湖南益阳安化人，湖南省中医基础理论委员会委员，美国纽约州注册针灸师，出生于中医世家，2001年考入湖南中医药大学七年制本硕连读，2008年研究生毕业，2008年开始在长沙各大小诊所门诊，直到2011年调入长沙医学院教学临床至今。 在2016一年之间完成中医经典的核心论文近三十篇，带领长沙医学院中医学院杀入论文质量的全国23强。（全国一共50所中医院校参加评选）,2023年调入湖南航天医院。擅长病种：对于多发病、常见病的治疗得心应手。如：颈椎病、腰椎间盘突出、慢性非特异性结肠炎、各种失眠、月经不调、慢性盆腔炎、生殖器疱疹、闭经、崩漏、强直性脊柱炎、三叉神经痛、帕金森综合症、糖尿病，类风湿关节炎、带状疱疹、头痛、咳嗽、中药改善毒品戒断症状以及各种老年病，欢迎微信咨询。
长沙仲景学派关于黄汗的论文即将发表在《河南中医》2024年第7期，各位朋友一睹为快。
摘要：仲景在《金匮要略》中提出黄汗，症状描述颇多且有相互矛盾之处，本文通过对原文的分析，发现书中对于黄汗之定义“脉沉”与“脉浮”、“小便通利”与“小便不利”以及“渴”与“不渴”这三对看似矛盾的论述，实则另有深意；《金匮要略》所论黄汗之转归有二，分别为“历节”和“痈脓”，需从其病机论述；黄汗不可与黄疸同病而论乃仲景独特之学术观点，不可撼动。本文分析对比了从黄汗的症状入手，全面分析对比了黄汗以及相关疾病风水，对于中医临床有一定的指导意义。
关键词：《金匮要略》；黄汗；历节；痈脓；风水
《伤寒论》和《金匮要略》开辨证论治之先河，为张仲景创立的排除一切外在影响因素的基础化疾病诊疗模型。仲师在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[1]言：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗……”始论黄汗。后世医家在此基础上多有发挥，《诸病源候论·黄汗候》[2]：“黄汗之为病，身体洪肿……此由脾胃有热，汗出而入水中浴，若水入汗孔中，得成黄汗也。”该言论影响深远，后世医家主流观点一般认为黄汗乃是脾胃蕴热而成。然而笔者在翻阅《金匮要略》（以下简称《金匮》）水气病篇却发现，关于黄汗的症状描述颇多且有互相矛盾之处：如“脉沉”与“脉浮”、“小便通利”与“小便不利”以及“渴”与“不渴”，提示黄汗一症绝非“脾胃蕴热”如此简单。通过对原文的反复对比分析，发现看似对立矛盾的症状描述，实则是动态的临床演变过程，且对应的理法方药浑然一体。此外，黄汗的症状包含了风水大部分的典型症状，提示二者病因病机关系紧密，现阐述如下。
1 黄汗症状分析
《金匮·病脉证并治第十四》[1]言及黄汗症状描述的原文有以下几处：“师曰：病有风水……有黄汗.....黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿”；“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏……气强则为水，难以俯仰……不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”；“太阳病，脉浮而紧，……身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节”；“问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，色正黄如柏汁，脉自沉”；“黄汗之为病，两胫自冷……身疼重，烦躁，小便不利”。根据以上条文，总结出黄汗症状有：脉浮/脉沉迟/脉自沉、四肢头面肿、身体肿（一作重）、身疼重、烦躁、身肿而冷、状如周痹、不能食、反聚痛、暮躁不得眠、痛在骨节、身发热汗出、不恶风、渴、胸满、胸中窒、口多涎、两胫自冷、小便通利/小便不利。且《备急千金要方》[3]（以下简称《千金》）云：“黄有五种，有黄汗……黄汗者，身体四肢微肿、胸满、不渴、汗出如黄柏汁……黄汗之为病，身体浮肿发热，汗出不渴，状如风水，汗沾衣色正黄如柏汁，其脉自沉，从何得之？此病以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”故黄汗也可以出现“不渴”，其中“口多涎”亦为佐证。
《伤寒论·辨脉法》[4]（以下简称《伤寒》）：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节疼烦。”由原文可知，人受风寒之邪，若此时表气固密，腠理紧致，风邪疏泄不开，里之津液冲表抗邪，与风寒搏结，一时难以分解，则水结于胸上，故“其口多涎”，此处可与《伤寒论》第396条互参。《诸病源候论》[2]（以下简称《病源》）云：“冷气盛者，……气息窒塞不通也”故“胸中窒”；寒少风多，表气松解，则见汗出恶风，发为风水，若表气仍实，则“不恶风”，风少寒多，津液不散，留客成邪，故“身肿而冷”；寒则伤荣，荣动则客气内乘，随血府上下，且荣属阴，《素问·阴阳应象大论》[5]云：“阴盛则寒”，《金匮·水气病脉证并治第十四》[1]云：“阴前通则痹不仁”，故“状如周痹”，而非周痹者，风寒湿三气未齐之故。“不能食”者，为“阳明中寒”，由《伤寒论》第190条可参。“聚痛”者，亦为寒气，《素问·举痛论》[5]云：“寒气入经……故卒然而痛”。“暮躁不得眠”，观《伤寒》之“躁”，皆有寒，故“暮躁”为寒邪客于荣气，如《伤寒》第145条小柴胡汤入暮发病之理，同为血病，但有寒热之别。“不得眠”乃卫阳被拒之故。荣卫俱伤，骨节烦疼，故黄汗“痛在骨节”。
1.1 对立症状分析
1.1.1 “脉浮”与“脉沉”为表里之别
仲景在《金匮》水气病篇对黄汗的纲领性定义为“脉沉”，而在后文又提及黄汗之“脉浮”，这一明显矛盾的行文难道是仲景之误？令人匪夷所思。笔者认为，医圣恰恰是运用这种矛盾的行文，来表达黄汗之邪气由表及里的临床动态过程，也就是说，早期的黄汗为浮脉，而随着邪气的深入逐渐变为代表着内有水气的沉脉（《金匮》云：“脉得诸沉，当责有水”），并分别设桂枝加黄芪汤与芪勺桂酒汤以治之，因此“脉浮”与“脉沉”为表里之别。
1.1.2 “小便通利”与“小便不利”为寒热之变
由《伤寒》187条可知，“小便不利”是外证显黄的前提，而初始之黄汗“小便通利”，因此黄汗伊始并未出现汗液发黄的症状。《病源》[2]：“肾与膀胱为表里，俱主水。水行小肠，入胞为小便。热搏其脏，热气蕴积，水行则涩，故小便不利也。”可知“小便不利”是黄汗之寒邪化热的标志，亦为外侯黄症之前提，即由水即湿（《金匮》云：“诸病黄家，从湿得之”），因此“小便通利”与“小便不利”为寒热之变。
1.1.3 “渴”与“不渴”亦为寒热之变
《千金》[3]云：“黄汗者……不渴，汗出如黄柏汁，良由大汗出卒入水中所致。”此时见“汗出如黄柏汁”，可推必有小便不利，且出大汗者，内里必热，故《病源》云：“黄汗之为病，……汗出不渴，……此由脾胃有热。”此时虽湿热已成，但因寒水偏盛，故不渴；若中热偏盛，见“发热汗出而渴，……脉自沉”则渴。因此，“渴”与“不渴”亦为寒热之变。
总之，仲景在书中运用看似矛盾的写作手法，其目的实为精准的描述黄汗在临床中发病的动态过程，故其既有身肿而冷，也有发热汗出不恶风。
2 黄汗方药分析
仲师在《金匮要略》中论及黄汗有两方，一为桂枝加黄芪汤，二为黄芪芍药苦酒汤，现分别论述如下。
2.1 桂枝加黄芪汤
“黄汗之为病，两胫自冷……身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。桂枝黄芪汤方 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两。右六味……须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。”纵观整本《伤寒》及《金匮》，凡出现药后饮热稀粥助汗的方证皆提示有中风的病机，而《神农本草经》[6]载黄芪：“味甘，微温……大风癞疾”、《日华子本草》：[7]“并治头风”、《药性论》：[8]“消渴……疗寒热”，桂枝汤本为祛风而设（《伤寒论》95条“欲救邪风者，桂枝汤主之”），故当病程还处于表证的阶段，小便通利，汗出不黄，方用桂枝加黄芪汤以祛风解表。此外，值得一提的是《千金》将黄汗与黄疸并而论之，提示桂枝加黄芪汤亦为治疗黄疸的方剂。
2.2 黄芪芍药苦酒汤
“问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴.....宜芪芍桂酒汤主之。黄芪芍药桂枝苦酒汤方 黄芪五两 芍药三两 桂枝三两。右三味，以苦酒一升……”从方药组成来看，芪芍桂酒汤是在桂枝加黄芪汤的基础上保留了黄芪、桂枝及芍药三味药，提示此时在表仍有风邪；大枣、生姜本为顾护脾胃而设，脾胃乃营卫之本源，但此时由于病邪深入向里化热，侧重点为里而非表，故取之以五两黄芪发散蕴热，为避免发散太过，以“苦酒一升”相和，《名医别录》[9]苦酒：“味酸温，主消痈肿，散水气”正和病机。
3 黄汗与风水的症状对比
翻阅《金匮》可知，风水症状有：脉浮/脉浮而紧、寸口脉沉滑、骨节疼痛、身体重而酸、但下重、身体洪肿/一身悉肿、面目肿大/目窠上微拥如蚕新卧起、腰以下当肿及阴难以屈、按其手足上陷而不起、汗出/或头汗出、恶风、不渴、颈脉动、时时咳、腹痛。
对比可见，风水与黄汗俱可见脉浮、脉沉、身肿重、骨节疼痛、汗出、不渴等症状，另黄汗之“身冷”与风水之“恶风”亦表现相似，总之，黄汗的症状表现包含了风水病的大部分典型症状，故书中言其“状如风水”。仲师在《金匮》设越婢汤及防己黄芪汤治风水，防己黄芪汤所治乃是偏于虚的风水，越婢汤为偏于实的风水，王明炯[10]：“越婢汤证患者起病之初当有胃热口渴之证，而当脾胃中阳气不足成虚寒之时便可发为风水”，结合前文所论黄汗三组矛盾症状，可以分析风水与黄汗之由来俱可为风寒邪气伤于荣卫，其差别在于，风水以风邪伤卫为主，黄汗之始以寒邪伤营为主，《脉经》[11]云：“迟即生寒。”《病源》认为黄汗的发病原因乃“汗出入水中浴，若水入汗孔中，得成黄汗也”，此亦为阴寒之邪外侵所致。二者皆存在着由表及里，由寒化热的动态变化过程，病机密切关系，至于临床症状的表现形式，当是由患者的基础体质以及病机侧重点不同所致，《金匮》将风水与黄汗合为一篇而论也可佐证。
4 黄汗的转归
4.1 黄汗可转为“痈脓”
根据《素问·生气通天论》[5]：“开阖不得，寒气从之，乃生……营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”可见寒邪伤营为生痈之因。且《素问·气穴论》[5]：“邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为脓”，《病源·痈虚热候》[2]：“此是寒气客于经络，使血气痞涩，乃结肿成痈。热气痈结，则血化为脓。”因此，黄汗转归为痈脓的病机为为寒郁化热，积腐所生，故《金匮》[1]：“黄汗，其脉沉迟……久不愈，必致痈脓”。
4.2 黄汗可转为“历节”
历节和黄汗的病因相同，如《金匮·中风历节病脉证并治第五》[1]：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水肿，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”可知病黄汗后，若再见肝肾不足的病机，则生历节，故《金匮·中风历节病脉证并治第五》[1]：“味酸则伤筋……荣气不通，卫不独行……身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”因此，若黄汗后出现肝肾之阴不足，则寒气随即入乘之，便生历节，故仲景用乌头汤，以乌头、麻黄去寒止痛，加蜜补肝肾之阴以除热。故《金匮翼》[12]有云：“历节肿痛，的是湿病……挟风者，黄汗自出。”殷鸣[13]认为：外因须通过内因才能起作用,黄汗病患者素有脾胃蕴热,历节病患者素有肝肾亏虚,因此“汗出入水”这一相同病因可造成不同疾病。
4.3 黄汗不可于黄疸同病而论
黄疸是指具有目黄、身黄、小便黄为主要特征的一类疾病,其中目睛黄染为其最主要特征,它是常见病,多发病,也是疑难病证之一。《内经》云：“目黄者曰黄疸”。《实用中医内科学·黄疸病症》[14]对黄疸病的主要描述为身黄、目黄、小便黄伴有全身性症状等。很多医家已经从理论和临床论证黄疸于黄汗之截然不同。胡希恕认[15]为：“ 黄汗是汗出色黄而身不黄， 黄疽指数、胆红质检查皆无异常 ， 此与黄疸病显然不同。”李小白[16]认为：黄汗出汗的部位多见于背部及两腋下，部分病例出现于阴部、臀部.汗量一般不多。虽然《千金·卷十伤寒方（下）·伤寒发黄·第十四》论曰：“黄有五种，有黄汗，黄疸，谷疸，酒疸， 女劳疸”。但是《千金翼方·黄疸·第十八》对黄汗闭口不提为何?因为伤寒杂病自古有别,古今圣贤一也。而现代张哲源[17]认为：“《伤寒论》与《金匮要略》皆论及黄疸证治， 以阳明水热为主证，茵陈蒿汤为主治。然二书亦论及黄疸之表，如《伤寒论》之麻黄连轺赤小豆汤证， 《金匮要略》之桂枝加黄芪汤证等，因此黄疸之发生及病证演变可从表证考之。”将外感”伤寒发黄”和内伤“黄疸病”混为一谈，岂不怪哉？
5 总结
本文通过对黄汗的原文分析，发现存在“脉浮”与“脉沉”、“小便通利”与“小便不利”、“渴”与“不渴”三组矛盾的描述，看似矛盾的写法精准地演示了黄汗发生发展的动态变化过程，在由表入里、由寒化热的过程中，仲师用黄芪加桂枝汤及黄芪芍药苦酒汤开黄汗治疗之始，医者在临证中需辨清患者具体所处阶段方可取得良效。黄汗日久也可向痈脓以及历节进行转归，提示此二者存在黄汗的病机，故临证中常需考虑其寒热关系从而指导用药。黄汗包括了大部分风水的典型症状，二者皆起源于感受风寒，皆存在由表入里、由寒化热的动态变化过程，又因病因的侧重点不同而表现不一致，仲师将黄汗合于水气病一篇，并没有把黄疸黄汗合于一篇而论，这是属于张仲景的独特的学术观点，用意尤深值，得各位同道深入思考，不可道听途说，更名自功也。
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