从“看图说话”说起

健康 2024-08-25 11:59 山东

封面摄影：邓敏兴老师

大约在10年前吧，有个叫“看图说话”的微信群，群主是我们神内某位大神，群主每日的工作模式是：早上一张图，晚上给答案。一张图，那真的是一张图，最多给个年龄性别，其他信息一概没有。我入群那会儿心里一万个不服，同像异病多了去了，哪有这样看病的？不过，群主做了一件事让我心服口服，什么事呢？某日群主在群里给了一幅图，问我有什么可能，我信心满满地给出两个答案后，群主继续问，“还有吗？Go on”，抖划划地再说出两个后，面对群主继续“还有吗？”，我彻底哑火，也彻底明白了“无知”两个字的含义。后来因为群主工作繁忙，我成了第二任群主，只是国体稍有改动，从“共和制”变成了“君主立宪制”，在一阵山呼万岁声下，我被群友奉为了“陛下”。闲话休说，直接上图。

看到这组图，我相信多数人会考虑Sturge-Weber综合征，Sturge-Weber综合征又称为脑三叉神经血管瘤病或脑面部血管瘤病，是一种错构瘤病，发病率为1/20,000-50,000，特征性的表现为面部葡萄酒色痣和软脑膜血管瘤。80%以上的Sturge-Weber综合征患者为一侧头面部受累，95%以上患者有面部血管痣，主要的神经系统症状为自幼开始的癫痫发作，可伴有认知功能下降、偏瘫、偏身感觉异常及偏盲等。Sturge-Weber综合征的影像表现在CT上更为明显，表现为皮层下钙化及脑实质萎缩，可以观察到相对特异的“轨道征”，其他征象还有颅骨增大、脉络丛扩大、达-戴-马综合征及海绵窦不对称性扩大等。还有其他可能吗？动静脉畸形？寄生虫？乳糜泻？Fahr病？胶质瘤？似乎画风都不该如此吧，那这是个什么样的病人呢？

患者，女性，68岁，因“言语行为异常5月余，意识障碍4天”入院。查体：反应迟钝，完全性失语，左侧肢体肌力3级。患者家属早在5个多月前发现她脾气越来越暴躁，常为了一些小事大发雷霆，有时还会一个人自言自语，4个月前家属觉和她交流变得十分困难，属于那种她说什么我听不懂，我说什么她也听不懂的感觉，就如同鸡同鸭讲。再后来走路困难，再后来做饭、洗脸、刷牙全都不会了。送去当地医院检查，CT如上图所示，磁共振除见到脑萎缩和轻度脑膜强化外，其他也就没有更多发现了(图1)。

图1. 头颅MRI可见右侧大脑半球稍萎缩，脑膜轻度强化

然后又做了个FDG-PET CT，你可能要问了，做PET想看啥？原来早在7年前，患者有肺癌病史，当时予行根治性手术，由于肿瘤局限，术后就没有放化疗。但是这2个月患者情况进行性恶化，因此当地医院觉得要当心肿瘤复发和副肿瘤综合征，但是PET报告是这么说的：双侧额叶（右侧为著），双侧顶叶，双侧颞叶多发点片状钙化灶，伴糖代谢降低，左侧小脑糖代谢减低，交叉失联络可能，其他部位未见糖代谢增高，也就是说未见肺癌复发迹象。那怎么办呢？有病总得治吧，那怎么治呢，此时恰好发现血里面TBA法阳性，提示自身免疫性疾病可能，于是上了一把激素和丙球，然而效果并不好，近3个月患者情况每况愈下，最终4天前患者因癫痫持续状态送入我院，癫痫控制后发现她彻底沦为了哑巴，左侧肢体也瘫了。

有时候眼睛是骗人的鬼，这组CT图像实则是最大的障眼法，为啥？患者是右利手，对于右利手患者，失语的责任病灶应该在左侧半球，而这个患者钙化均在右侧半球，因此这就有件细思极恐的事：还有我们肉眼无法识别的病灶。鉴于患者有明确的肺癌病史，不管PET是什么结果，脑膜癌是需要警惕的，尤其当免疫治疗不起作用的时候。于是我们给患者检查了脑脊液脱落细胞，果不其然，就是脑膜癌(图2)。

图2.脑脊液细胞学可见异形细胞

所以说，钙化就是虚晃一枪，兴许是患者与生俱来的……，且慢，与生俱来，是否有证据？话说这个患者7年以来每年都会体检，因此影像资料十分完备，我们翻出了她以往的头颅CT报告，却发现只字不提钙化的事，难道是影像科忽略了？于是我们费了一番周折，拿到了以往的CT，发现竟然真的没有钙化(图3)。

图3. 18个月前的头颅CT未见钙化

那钙化和脑膜癌有什么关联吗？我想除了活检，大概没其他办法了吧，那就挖，挖，挖！挖出来是啥？答案上我的网站上找：www.besharp.ink(陛下影客)。

以下为该案例的链接，可复制粘贴，也可扫码观赏。

https://www.besharp.ink/AdminUI/PageNew/GalleryDetail.html?id=498fca4f-90d9-4b30-9075-902ebc360d93

后记

尽管公众号沉默了许久，但我从未躺平，人真正能不躺平的时间并不多，1岁之后，重病卧倒之前，再之后便是永久的躺平。趁着还能蹦跶的时候，再做点自己喜欢做的事。陛下是一份情怀，建个网站，让看图说话延续下去。网站更多的细节，容我以后慢慢讲。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzMzUwNTMwOA==&mid=2247530999&idx=2&sn=6c7fe986f66be8dcef81d4f3b5b15d50

诗人小神经

我们有诗和神经病学，我们的远方是神经疾病，让人痴迷，让人狂，一路走来，唯有坚持不懈的努力与追求。

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