H轮照片
一、案例回放
在澳大利亚黑德兰港返回天津港的途中,为让输油管路里的油流入油舱，防止下一次加油拆管时有油倒流冒出，三管轮周某把1P燃油舱的进口阀打开，大约还有20％的阀门开度未关严。该轮达到天津港锚地前，轮机长尹某指示三管轮周某对管系和阀门进行安全检查，三管轮周某对1S和2P的进口阀和总阀门进行了检查，并未对1P燃油舱进口阀进行检查。
同时，因航行颠簸，燃油舱报警装置频繁报警，三管轮周某关闭了高位报警。
H轮机舱报警历史记录
2023年1月18日0918时，H轮载运160419吨铁矿粉靠好天津新港G26泊位；计划在天津港加注850吨燃料油。
1月18日，轮机长尹某发要求三管轮周某制定了《加油计划》，拟计划加油850吨，分别向1S燃料油舱加注500吨、2P燃料油舱加注350吨。但在实际加注过程中并未严格按照制定的《加油计划》执行，而是根据船舶实际需求情况分别向1S燃油舱加注780吨，2P燃油舱加注70吨，且未将更改后的《加油计划》在机舱集控室和加油站点进行张贴，未让涉及作业的机舱人员及时阅读，只是由轮机长尹某发向三管轮周某进行了口头传达。
1月19日0320时，加油船N轮靠妥H轮右舷，轮机长尹某发进行加油前安全检查确认并填写《加油作业安全检查表》，准备接加油软管。随后大管轮杨某山安排铜匠于某在左舷加油点位值班，安排三管轮周某确认各阀件安全。
0405时，三管轮周某打开了1S和2P燃油舱进口阀，检查了1P和2S燃油舱进口阀是否关闭，但1P燃油舱进口阀被帆布包裹，三管轮周某只是隔着帆布转了一下，没有拧动，就认为该阀门已关闭到位。
0410时，H轮通知加油船N轮启动油泵开始供受油作业，轮机长尹某发安排三管轮周某对油舱进行测量和安全巡查。
0430时，三管轮周某进行第一次量油，只关注了2P油舱进油量。
0450时，三管轮周某进行第二次量油，只对2P燃油舱进行了测量，此时2P新加注燃油达到70吨，随后三管轮周波关闭2P进口阀门，但并没有对其他油舱进行测量，同时没有确认1P的燃油输送管系是否发热。
0525时，三管轮周某进行第三次量油，只对1S油舱进行了测量。
H轮加油示意图
随后，1P燃油舱液位逐渐升高，加油管路存在发热和空气管透气。
0540时，铜匠于某上厕所，离开左舷加油点值守位置且没有人员替代其值守。
0545时，值班水手余某龙发现1P油舱空气管在冒油，立即用手持对讲机联系值守人员并报告船长，船长立即要求加油船N轮停泵并指令二副广播全船按溢油应急预案展开防止溢油扩散，清理甲板油污，报告公司指定人员、协议清污单位。
随后，船长抵达溢油现场，指挥现场应急处置工作，三管轮周某和轮机长尹某去机舱打开1P油舱和2P油舱的连通阀，试图降低1P油舱液位，其余船员按照油污应急部署，携带相关防污染材料，抵达溢油现场进行防止油污扩散，清洁甲板油污等工作。
之后，三管轮周某和轮机长尹某回到甲板检查，发现1P油舱进口阀门未关严，立即对1P油舱进口阀门进行手动关闭，随即组织船员开始进行溢油清理工作。
H轮加注燃油泄漏位置
二、原因分析
直接原因
1.加油前三管轮周某未做好加油系统内各阀门检查。加油前，轮机长尹某要求三管轮周某对相关设备和阀件进行检查，但三管轮周某并没有实际检查相关设备和阀件。加油软管接好后，轮机长尹某再次要求三管轮周某检查确认各阀件安全以及是否正确开启或关闭，但是三管轮周某并未进一步确认1P燃油舱进口阀是否关严。
2.加油中三管轮周某未保持对燃油舱的严格测量和安全巡查。燃油加注过程中，三管轮周某共进行了三次量油作业，第一次和第二次只对2P燃油舱进行了测量，2P燃油舱新加注到70吨后，关闭2P油舱阀门。第三次只对1S油舱进行了测量，并未对其他燃油舱进行测量，没有及时发现1P燃油舱液位升高。与此同时三管轮周某未检查所有燃油舱空气管和管路的状态，没有及时发现1P燃油舱加油管路存在发热和空气管透气。
3.事发前铜匠于某离开左舷加油点值守位置。加油作业中，铜匠于某被指定到该轮左舷进行值守，但铜匠于某在事故发生前，离开左舷值守位置，且未安排替代人员，导致溢油未被及时发现。
间接原因
1.船舶加油前会议部署内容落实不到位。该轮在加油前应召开加油前会议，但在实际加油过程中相关人员只是进行了签字确认，没有对加油过程中的注意事项、人员分工安排、通讯要求、值班值守要求等事项切实执行且检查落实到位。
2.燃油舱液位高报警装置被人为关闭。该轮安装了燃油舱液位高报警装置，但是在航行途中三管轮为了减少航行颠簸造成的误报警将该报警装置从机舱报警系统中加以手动隔离抑制进行关闭，导致了在溢油过程中油位超过高位报警值而未将报警信号传递至机舱集控室，致使溢油未被及时发现。
3.加油计划变更后未部署。该轮未按照加油计划进行加油作业，在对加油计划进行更改后也并未将其在机舱集控室和加油站点进行张贴，未让涉及作业的机舱人员及时阅读，只是由轮机长尹某向三管轮周波进行了口头传达。
三、海事建议
近年来，我国沿海港口的船舶流量日益增大。随之而来的是船舶供受油作业过程中发生溢油事故的风险加大。一旦发生溢油事故，容易给环境造成极大的危害，同时也会对企业带来巨大的损失，产生极其严重的后果。对此，吴船长发出以下安全提醒：
（一）开展油料供受作业要提前报告
船舶油料供受作业的单位应当按照《中华人民共和国船舶及其有关作业活动污染海洋环境防治管理规定》向海事管理机构备案。作业前将作业时间、作业地点、船舶名称等信息向海事管理机构报告，作业信息变更的，应及时补报。
（二）航运企业要强化船员的责任落实
航运企业要加强对船员燃油加注作业等关键性操作程序和须知文件的培训教育，严格监督检查责任船员职责落实情况。同时应加强燃油加注作业现场的值班值守，严密关注各燃油舱液位和管线压力、空气管、集油槽情况，对油料供受作业的关键性操作的检查监控到位。
（三）作业前，做好船舶供受油设施设备的检查维护
船舶在日常维护管理时应加强船舶油料供受作业管路、燃油舱空气管、油舱液位计等关键设备设施的日常维护保养。在加油作业前要认真检查管路、阀门，做好准备工作，堵好甲板排水孔，关好有关通海阀。检查油类作业的有关设备，使其处于良好状态，避免像案例中燃油舱高位报警装置未打开的情况。对可能发生溢漏的地方，设置集油容器。
（四）作业中，合理安排人员各司其职
供受油双方应当采取满足安全和防治污染要求的供受油作业管理措施，遵守《船舶供受燃油规程》的规定，并认真落实《供受油作业安全检查表》各项工作要求，指派足够人员值班，并在岗位上严格执行操作规程，掌握作业进度，遵循“慢-快-慢”的节奏进行，实时观察各燃油舱油位，确保及时换舱，当受油方给出停泵指令，供油方应立即停泵，防止跑油、漏油。
（五）作业后，认真做好相关收尾工作
加油结束后，不要选择舱容过高的油舱，应转换到低舱容的油舱进行加油管路吹气。停止作业时，必须有效关闭有关阀门，观察油舱液位是否发生变化，以防阀门关闭不严。收解输油软管时，必须事先用盲板将软管有效封闭，或者采取其他有效措施，防止软管存油倒流入海。作业结束后，船舶和燃油供给单位应当妥善保持燃油供受单证和燃油样品。
来源：潮州海事局
