宫腔粘连治疗的研究进展！

宫腔粘连（IUA）也被称为Asherman综合征，流产刮宫是IUA主要的诱发因素。IUA的特点是当子宫内膜受损时，原本应该进行的正常无瘢痕修复过程被纤维化的修复系统所取代，从而在宫腔内形成纤维粘连带，导致宫腔部分或全部闭塞，已成为女性继发性不孕的主要病因之一。宫腔镜粘连松解术是治疗IUA的传统方法，但具有较高的复发率。间充质干细胞、富血小板血浆宫内灌注治疗可以提高IUA的治疗效果。本文综述间充质干细胞和富血小板血浆宫内灌注治疗IUA研究进展，总结相关机制及上述疗法推广于临床所面临的问题和挑战。

宫腔粘连（intrauterineadhesion，IUA）也被称为Asherman综合征，特点是当子宫内膜受损时，原本应该进行的正常无瘢痕修复过程被纤维化的修复系统所取代，从而在宫腔内形成纤维粘连带，导致宫腔部分或全部闭塞。IUA患者可能会出现反复流产、月经异常和周期性疼痛等症状，已成为女性继发性不孕的主要病因之一。IUA通常与宫内创伤和感染有关，其中流产刮宫是主要的诱发因素，约占66.7%。宫腔镜下宫腔粘连松解术是治疗IUA患者的传统方法，中至重度IUA患者术后复发率高达14.37%~76.19%。因此，IUA术后应积极促进子宫内膜的修复与再生，恢复子宫内膜功能，才能达到降低复发率、提高生育率的目的。

IUA术后治疗除传统的激素治疗、放置宫腔球囊等方式，近年来，也涌现出一些与IUA发病机制相关的细胞因子、干细胞技术等治疗策略，如间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）和富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）宫内灌注治疗。这些治疗策略可以促进子宫内膜修复，抑制炎症和子宫内膜纤维化形成，改变子宫内膜祖细胞行为，增强免疫清除能力，提高IUA的治疗效果。本文综述MSCs和PRP宫内灌注在IUA治疗中的应用进展，总结相关机制及上述疗法应用于临床治疗所面临的问题和挑战。

子宫内膜干细胞数量减少或缺失是IUA分离术后重新粘连的重要原因之一。人类子宫内膜的周期性再生在一定程度上是由位于基底层的潜在祖细胞和干细胞介导，一旦子宫内膜的基底层因医源性创伤和感染而严重受损，干细胞的缺乏和失活将导致子宫内膜修复障碍并导致IUA。Min等研究表明，IUA患者的子宫内膜MSCs较少，且MSCs的迁移和侵袭能力降低，这间接导致IUA患者的细胞分化、血管生成和免疫抑制能力与健康女性相比明显下降。

干细胞疗法通过利用干细胞的自我更新、分化能力和免疫调节能力来修复和再生受损组织。IUA的本质是子宫内膜受损，因此，近年来在IUA的治疗中，干细胞疗法也被广泛研究，其中，MSCs由于易于分离和来源广泛而特别受到关注。MSCs是一种多能干细胞，可从人体各种组织中成功分离出来，包括骨髓、脂肪组织、脐带血、胎盘、牙髓甚至月经血等。MSCs具有分化为多种细胞类型并进行自我更新的能力。MSCs在动物模型中已被广泛应用，并已成功用于IUA的临床治疗。然而，Røsland等观察到长期体外培养的MSCs具有自发性恶性转化的趋势。动物实验显示，采用静脉注射的方式有血管栓塞的风险，这主要是因为只有少数MSCs可以通过毛细血管进入靶器官，其余的则被栓塞。因此MSCs临床应用的安全性有待提高。此外，损伤部位存在缺氧、炎症激活和低pH微环境，不利于干细胞生存，进一步限制了基于MSCs的治疗。

随着研究的不断深入，越来越多的证据表明MSCs疗法的治疗效果可能是通过释放细胞外囊泡（extracellularvesicles，EVs）的旁分泌作用介导的，而不是种植在损伤部位的MSCs直接发挥作用。因此，使用MSCs衍生的EVs（MSC-EVs）作为无细胞治疗工具已成为治疗IUA的一种有前景的替代策略。与原始MSCs相比，采用MSC-EVs对患者进行静脉注射更为安全。一方面是因为避免了不受控制的细胞分化，所以恶性转化的风险更低；另一方面由于EVs是纳米级颗粒，因此无栓塞的风险。此外，MSC-EVs在储存和长期维持生物活性方面更加稳定。

Zhang等成功地从来源于经血的基质细胞中提取出EVs，并验证了这些EVs能有效且安全地恢复IUA大鼠模型中受损的子宫内膜。Xiao等将骨髓MSCs（bonemarrowMSCs，BMSC-EVs）释放的外泌体注入受到机械损伤的子宫腔中，可以抑制子宫内膜纤维化基因（胶原蛋白1α1和α-SMA）的表达，并通过增加子宫内膜基质细胞中的microRNA-340水平促进子宫内膜的恢复。Yao等的研究也有类似发现，BMSC-EVs减少了受损子宫内膜中发生纤维化的区域，甚至逆转了由转化生长因子-β1（transforminggrowthfactor-β1，TGF-β1）信号通路引起的上皮间充质转化过程。在IUA模型中，使用来源于脂肪的干细胞中分离的外泌体，可促进子宫内膜再生，增强整合素β3、白血病抑制因子、血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的表达，并改善生育能力。Xin等使用来自脐带MSC-EVs（umbilicalcordMSC-EVs，UCMSCs-EVs）治疗IUA也取得了较好的治疗效果，结果显示，外泌体和胶原支架的复合物通过促进CD163+的M2巨噬细胞极化、减轻炎症反应以及增加体内和体外的抗炎反应，诱导子宫内膜再生、胶原重塑，并促进生育能力的恢复。

另一项研究比较了单独使用雌激素、UCMSCsEVs以及UCMSCs-EVs联合雌激素对IUA模型的治疗效果。结果显示：联合治疗组在促进受损子宫内膜再生和重建子宫内膜功能方面具有更好的治疗效果；同时，联合治疗组炎症细胞因子（白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α）的基因表达显著下调。此外，Saribas等研究了MSC-EVs对血管生成的影响，结果显示，MSC-EVs治疗组中血管生成标志物CD31的表达显著增加，这对促进子宫内膜再生至关重要。

综上所述，MSC-EVs在受损子宫内膜的修复过程中，至少涉及3个关键功能。首先是抗炎效果。MSCEVs包含的一些细胞因子、趋化因子和趋化因子受体抑制了炎症发展，减轻组织的过度损伤。其次，在缺氧刺激下，MSC-EVs激活了与血管生长相关的基因表达。血管生成是向受损组织输送氧气、营养物质和生长因子以进行愈合的基本过程，这对促进子宫内膜再生至关重要。第三，MSC-EVs的释放使细胞通过内吞作用和/或融合将RNA转移到受体细胞中，从而与其他相邻或远处的细胞进行通信。多种EVs封装的RNA可以调节多个靶基因的表达，并参与各种细胞信号传导过程，以调控成纤维细胞表达，抑制受损子宫内膜的过度纤维化。相较于MSCs有分化为实体瘤细胞以及血管栓塞的风险，MSC-EVs具有更高的安全性，且在储存和长期维持生物活性方面更加稳定。

PRP是从患者自体外周静脉血中获得的血小板浓度较高的血浆。血小板α颗粒激活可释放细胞因子和生长因子，在子宫内膜内形成有利于受损组织修复的微环境，从而达到治疗IUA的目的。PRP在受损子宫内膜修复中的应用主要依赖于血小板α颗粒释放的高浓度生长因子、细胞因子和抗炎因子。研究表明，PRP中血小板激活后可释放出高于普通血清3~7倍的血小板衍生生长因子、TGF-β、VEGF和表皮生长因子。此外，每种因子的比例与受伤组织修复的正常状态相似，每种生长因子都在促进细胞增殖、迁移、血管生成和抗炎活性方面发挥作用，从而加速受损子宫内膜的修复过程。

2015年，中山大学第六附属医院的研究团队首次使用自体PRP对5例薄型子宫内膜不孕患者进行治疗，研究发现自体PRP有促进子宫内膜修复和改善生殖预后的积极作用，其中1例患者被诊断为IUA，术后宫腔镜检查显示子宫内膜无法完全覆盖创面，然而，在接受PRP灌注后48~72h，子宫内膜厚度增加，并成功进行了冷冻胚胎移植术。Aghajanova等发表了病例报告，其中2例IUA患者在术后接受了PRP灌注治疗，并全部成功妊娠。

与上述研究结论不同，Peng等进行了一项回顾性队列研究，通过比较术后PRP组和子宫球囊组的IUA评分和术后妊娠率来探讨PRP的有效性。结果显示，PRP组的生化妊娠率高于子宫球囊组，但差异无统计学意义。同样，2020年的一项小样本非随机对照试验表明，术后辅助宫内PRP灌注不能显著改善月经情况，与对照组相比，术后IUA评分也无统计学差异。这些结果表明，术后宫内灌注PRP可能是IUA的一种潜在治疗方法。然而，PRP在IUA治疗中的应用仍处于初步阶段，关于PRP作为宫腔镜粘连松解术后辅助治疗的效果尚未有确切定论，仍需要设计严谨、大样本量的研究来进一步证实PRP在IUA治疗中的效果。