副矿长酒醉脱岗未接听电话、班长等3人遇难！7人移送司法，14人被处理【警示录】

民生 2024-11-14 18:04 山西

镇雄县平顶山煤业“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告

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2024年6月7日4时50分，镇雄县平顶山煤业有限公司平顶山煤矿（以下简称平顶山煤矿）发生一起煤与瓦斯突出事故，造成3人遇难、5人受伤，直接经济损失681万元。事故发生后，煤矿未按规定报送事故信息。

接报事故信息后，应急管理部党委委员，国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生，云南省人民政府时任副省长岳修虎、副省长刘勇等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好事故救援，迅速查明事故原因，深刻汲取事故教训，落实安全生产责任。国家矿山安全监察局云南局、云南省能源局、昭通市委市政府、昭通市能源局、镇雄县委县政府有关负责同志立即赶赴现场开展事故抢险救援和善后处理工作。

2024年6月8日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同昭通市人民政府及其能源局、应急管理局、公安局、总工会成立了镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查组（

以下简称事故调查组）,邀请纪检监察机关介入，并聘请专家参与，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

调查认定，这是一起煤矿违章指挥，在煤层未消除突出危险的情况下冒险作业，相关煤矿安全监管部门未认真履行职责，地方党委政府督促不力，致使重大安全风险管控不力而导致的一起生产安全责任事故。

一、事故单位有关情况

（一）企业概况

镇雄县平顶山煤业有限责任公司成立于2005年，属民营企业，统一社会信用代码为91530627778572763W，法定代表人董某。该公司股权是由4部分组成，其中董某持股62.02％、陈某树持股25.72％、欧阳某宇持股8.17％、温某瑶持股4.08％，实际控制人为董某，股东陈某国、欧阳某宇、温某瑶不参与煤矿安全管理。该公司下属1处煤矿即平顶山煤矿。

（二）煤矿基本情况

平顶山煤矿位于昭通市镇雄县中屯镇头屯村，采矿许可证号：C5300002016031140141518,有效期2020年11月17日至2030年11月17日。安全生产许可证号（滇）MK安许证字〔20230007〕，有效期2023年2月16日至2026年2月16日。

该矿核定生产能力30万吨/年，共有可采煤层2层，分别为：C5、C6煤层，现开采C5煤，煤种为无烟煤，瓦斯等级鉴定为低瓦斯（该矿2023年被确定为邻突矿井，事故发生前要求按照突出矿井进行管理），水文地质类型中等，C5煤层自燃倾向性为自燃(Ⅱ类），C6煤层自燃倾向性为不易自燃(Ⅲ类），C5、C6煤层煤尘均无爆炸性。

煤矿设有安全培训科、生产技术科、调度(监控)室、地测防治水科、机电运输科、通防科、职业卫生环境科、应急管理科、综合办公室等9个科室，采煤、掘进、巷修、通防、机电、运输、瓦斯抽采、防突、兼职救护等安全生产队伍。煤矿现有职工436人，配备了“五职”矿长、“六类”技术员及安全生产技术管理人员；井下劳动组织形式采用“三八制”，夜班23时至次日7时、早班7时至15时、中班15时至23时。

（三）矿井安全生产系统及采掘布置概况

1.开拓系统：矿井开拓方式为平硐＋斜井综合开拓，共有3个井筒，分别是主斜井、副平硐、回风斜井。主斜井担负矿井原煤、矸石运输及进风任务；副平硐担负全矿井材料运输、进风、行人任务；回风斜井担负全矿井的回风任务。划分为一个水平两个采区开采，一水平即+1443m水平。

煤矿井下布置有1151综采工作面、1152残采工作面、1153运输巷掘进工作面、1153回风巷掘进工作面。事故发生前，1151综采工作面处于停采状态，1152残采工作面为防止煤层自燃正在进行灾害治理，1153运输巷掘进工作面、1153回风巷掘进工作面作为煤矿布置的煤与瓦斯突出危险性鉴定巷正常掘进。

2.通风系统：矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。由主斜井、副平硐进风，回风斜井回风。在风井安装2台FBDCZNO24/2×250型防爆对旋轴流式主要通风机，一台工作，一台备用。1153运输巷掘进工作面采用局部通风机压入式通风方式，在副暗斜井运输石门与1153运输石门交岔处往副暗斜井出口方向10至15m的位置处安装2台FBDNO7.1/2×45kW局部通风机两台(一台工作、一台备用)，风筒直径为800mm。

3.供电系统：矿井采用10kV双回路电源供电，双回路电源来自贵州省赫章县哲庄35/10kV变电站不同母线端，线路长度为4.5km。矿井安装了2台HDV625-B型柴油发电机（输出功率500kW）作为备用电源。

4.排水系统：矿井在井底车场附近布置有主水仓和副水仓，总容积为1333m³,在+1443m水平布置了水泵房，水泵房安装有3台MD120-50×8型多级耐磨离心水泵，1台工作、1台备用、1台检修，安装2趟排水管路，沿副斜井敷设至地面污水处理厂。

5.瓦斯抽采系统：矿井建有高、低负压瓦斯抽采系统，高负压配备2BEC-67型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用；低负压配备2BEC-67型水环式真空泵2台，1台工作、1台备用。井下敷设有高、低负压抽采管路各1趟。

6.提升运输系统：煤矿通过主斜井DTL80/25型带式输送机运输煤炭，通过副斜井JK-2.0型斜井提升机提升物料，通过副斜井1台JKY45-25/1500P型可摘挂抱索器架空乘人装置运送人员。

7.安全监控系统：监控室安装了一套KJ70X型安全监控系统，主机2台，系统24小时不间断运行。煤矿为了逃避监管，将避难硐室中悬挂的3台甲烷传感器名称修改为1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器,上传假数据；在1153运输巷掘进工作面安装的甲烷传感器只能就地显示，不具备数据上传功能。煤矿井下发生瓦斯超限时，通过挪移甲烷传感器等方式隐瞒井下真实瓦斯浓度，造成瓦斯异常信息不能及时准确上传。

8.人员位置监测系统：监控室安装了KJ277型井下人员定位及考勤管理系统，系统有主机两台，一台工作、一台备用。在矿井各个井筒出入口等地点共设置12台KJ277-F8型人员定位读卡分站。煤矿为了逃避监管，安排未经培训合格人员不携带识别卡或者携带不具有定位功能的识别卡入井作业。

9.供水施救系统：井下紧急施救用水贮存于工业场地+1725m标高的250m3生活水池中，供水施救管路与消防、防尘管路共用，永久避难硐室安设了14组ZYJ-M6型供水施救装置，每个掘进工作面安设2组ZYJ-M6供水施救装置，采煤工作面运输巷、回风巷各安设有2组ZYJ-M6供水施救装置。

10.压风自救系统：在地面建有空压机房，安装4台螺杆式空气压缩机，两趟管路分别由主井、副井敷设至+1443m水平向各用风地点进行供风。每个掘进工作面安设2组ZYJ(A)压风自救装置，采煤工作面运输巷、回风巷各安设有2组ZYJ(A)压风自救装置。

11.通信系统：采用1套SOD-8260型程控电话调度交换机，调度主机号码分别为8001和8002，该系统具有汇接、转接、录音、放音、扩音、群呼、组呼、强插、强拆等功能。煤矿为逃避监管，故意在井下调度通讯系统上加装不具备录音功能电话，与井下联络时主要使用号码为8008和8003的两部不具备录音功能的分机，造成与井下的通话不能录音。

二、煤矿现场勘查、瓦斯治理及其他有关情况

（一）事故地点概况

事故地点位于1153运输巷掘进工作面迎头，该工作面采用综掘工艺。1153运输巷设计施工1232m，巷道开口布置在1153运输石门与1153运输石门回风绕道交岔处，按照方位角79°4′7″、坡度-5°掘进15m进入C5煤层，然后沿煤层顶板掘进394m；然后按照方位角72°54′47″沿煤层顶板掘进301m，再按方位87°37′28″沿煤层顶板掘进至设计位置。实际掘进中，煤矿未按设计方位施工。事故发生时，煤矿沿煤层顶板掘进至距巷道开口位置485m，事故发生前，煤矿准备在该地点调整方位。1153运输巷采用“锚网索＋钢筋托梁”联合支护，巷道断面为矩形，巷宽4.5m，巷高2.8m，面积为12.6m2，顶部采用φ18×2500mm全螺纹钢锚杆和φ17.8×11300mm钢绞线支护。

现场勘查时，1153运输巷掘进工作面迎头发现了典型的突出孔洞，孔洞向巷道左前方发展，孔洞内堆积大量破碎岩体，激光测距腔体深度8m以上，腔口高度约0.8m，底部为垮落岩块，孔洞中未见煤体，最大岩块长1.7m，宽0.7m，厚0.4m，为泥质粉砂岩。迎头未支护区约1.6m，直接顶板离层垮落止于下帮位置。顶板整体完整性较好，迎头右前方煤岩体相对完整，突出点向外7.8m范围内顶板锚杆和锚索外露部分被突出物冲击向突出孔洞相反方向弯曲，工作面迎头前探梁被向后折弯，突出抛出泥岩可见明显构造擦痕。

（二）矿井突出危险性鉴定工作开展情况

2023年，云南省能源局、国家矿山安全监察局云南局印发《关于对河兴煤矿等42个煤矿“一矿一策”开展突出危险性鉴定等工作的通知》（云能源安全2023240号），提出平顶山煤矿邻近贵州省赫章县突出矿区，应对现开拓开采区域C5、C6煤层进行突出危险性鉴定，且在2023年12月31日前完成。

平顶山煤矿于2023年4月30日与中煤科工集团沈阳研究院有限公司（以下简称沈阳研究院）签订了《平顶山煤矿C5煤层区域突出危险性鉴定技术咨询合同》（有效期限为2023年4月30日至2024年12月21日，以下简称合同），并于2023年5月制定了《平顶山煤矿C5煤层区域突出危险性鉴定方案》（以下简称方案），设计在1153运输巷布置3组测点，1153切眼布置1组测点，1153回风巷布置2组测点，每组测点包括2个钻孔（详见图1），共计布置12个钻孔。《方案》实施以来，沈阳研究院未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况。

（三）1153运输巷掘进工作面防突措施落实情况

2024年1月，平顶山煤矿编制《2024年矿井瓦斯治理“一矿一策”、“一面一策”瓦斯治理报告》，并通过镇雄县能源局组织的专家验收。报告规定：1153运输巷掘进期间进行区域突出危险性预测，预测有突出危险性时采取区域综合防突措施，无突出危险性时采取局部综合防突措施。

煤矿设计采用的区域综合防突措施：采用顺层长钻孔预抽条带瓦斯措施，每个循环布置27个顺层钻孔，钻孔孔径94mm，终孔间距3m，钻孔控制前方120m、左帮15m、右帮15m范围，抽采达标后掘进100m，留取保护距离20m，设计9个循环。煤矿设计在1153运输巷掘进期间执行的局部防突措施：采用钻屑指标法进行预测，在煤巷掘进工作面施工3个直径42mm、孔深8～10m；有危险时，采用瓦斯抽采钻孔防突措施，控制巷道两帮各15m，迎头前方20m；效果检验孔孔数为3个，直径42mm，孔深10m。

1153运输巷前4个循环采用巷帮钻场施工顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯，共施工6个钻场。第5循环设计在巷道断面内施工顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯，钻孔覆盖1153运输巷前方待掘巷道115m及巷道轮廓线外沿倾向各15m范围，钻孔设计抽采半径为1.5m，钻孔直径94mm。1153运输巷第五评价单元顺层钻孔施工起止时间为2024年5月8日至17日，钻孔最深为92m，由于巷道坡度变化，钻孔未覆盖事故发生区域（详见图2）。抽采起止时间为2024年5月8日至22日，共计抽采15天，最后1个钻孔仅抽采6天，抽采效果不达标。煤矿为达到允许掘进条件，矿长吕某启指使通防科长郭某盼伪造抽采数据，编制《1153运输巷第五评价单元瓦斯抽采达标评判报告》，出具抽采达标结论。

煤矿未按规定开展局部防突措施。5月24日至30日，平顶山煤矿在1153运输巷掘进工作面进行突出危险性预测，最大K1值为0.22mL/（g·min1/2），最大S值为2.7kg/m，均未超过临界指标，经通防副总工程师、安全副矿长、总工程师、矿长审批，同意允许掘进7m。煤矿在5月31日至6月6日期间，未开展工作面突出危险性预测，在此期间工作面掘进了42.4m（442.6m～485m）。

（四）其它有关情况

1.防突队伍情况。煤矿成立了防突机构，组长为矿长吕某启，副组长为总工程师郭某飞，成员是生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、副总工程师、职能科室负责人、防突队队长，未配备防突副总工程师。煤矿配备防突技术员2名，分别是裴某、刘登有。成立了防突队，配备防突工4名，队长由防突技术员裴某兼任。

2.防突制度落实情况。煤矿未编制年度、季度、月度防突措施计划；法定代表人未每季度、矿长未每月至少进行1次防突专题研究，检查、部署防突工作；1152残采工作面和1153运输巷、回风巷掘进工作面未编制瓦斯地质图；1152残采工作面和1153运输巷、回风巷掘进工作面作业后，煤矿未开展煤与瓦斯突出事故逃生、救援演习；未落实瓦斯抽采“三化一工程”要求，井下抽采钻孔施工未开展钻孔轨迹测定。

3.安全教育培训情况。2024年复工后，煤矿开展安全培训复训1期、新训3期，培训人数408人，考核合格人数347人。部分培训考核不合格或未培训人员仍留矿上岗，其中掘进工龙某平未经培训入井，掘进班长李某寿、皮带机司机陈某余、掘进工付某朝培训后未经考核合格入井。未经培训考核合格人员入井未携带人员位置监测识别卡或携带不具备定位工作的识别卡入井。煤矿未组织安全管理人员、井下作业人员开展防突知识专题培训，导致相关人员不能有效识别和应对采掘过程出现的瓦斯异常和突出动力现象。

4.安全监控系统数据造假情况。2024年4月21日，经矿长吕某启和总工程师郭某飞商定，由郭某飞安排监控室主任王某宽将1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器挪到避难硐室，并由王某宽安排监控维护工李举和成忠磊在1153运输巷掘进工作面原T1、T2、T4位置重新安装了3个甲烷传感器，重新安装的3个甲烷传感器仅接通电源，未接通讯线和配置通道地址，导致安全监控系统中名称为1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4的3个甲烷传感器实际监测的环境为避难硐室，且3个传感器未进行零点校准，监测值长期在0.2%左右波动。在1153运输巷掘进工作面安装的3个传感器未接通讯线和配置通道地址，导致传感器监测的数据不能上传到安全监控系统，也不具备断电功能。

5.事故发生前一班有关情况。2024年6月6日中班，掘进队副队长张某明安排李某寿班到1153运输巷掘进工作面正常掘进，李某寿班当班有5人携带不具备有定位功能的识别卡入井，当班掘进约4.2m，当班带班矿领导为安全副矿长张某松、地面值班矿领导为机电副矿长高某。6月6日20点50左右，掘进队皮带机司机胡付军发现1153运输巷皮带机位置甲烷传感器超限报警（最高浓度超过5%），并向调度值班室进行了报告；21时左右，瓦检员宋占立调度值班室报告井下瓦斯超限情况。调度值班员翟贝接到瓦斯超限的电话报告后，向调度员龙某忠进行了报告，同时通过微信语音电话向通防科长郭某盼进行了报告，郭某盼自称在老家挂断了电话。龙某忠接到井下发生瓦斯超限的报告后，用调度室电话分别跟总工程师郭某飞、通防副总工程师张某义、地面值班领导高某报告有关情况，张某义21时4分赶到调度室了解情况，未下达撤出井下作业人员指令；郭某飞于21时47分到达调度室，21时50分离开调度室，未对井下瓦斯超限情况作出处置，未下达撤出井下作业人员指令；地面值班领导高某酒醉脱岗未接听电话。21时30分左右，李某寿班综掘机司机耿某福在1153运输巷工作面掘进第二个循环时，出现瓦斯动力现象，瓦斯异常增高（最高浓度超过10%）。瓦斯浓度恢复正常后，掘进队皮带机司机胡付军等人前往迎头查看，发现迎头有突出煤炭1吨多。6月6日21时左右，掘进副总工程师乔某峰通知防突技术员裴某将总回风斜井安装的甲烷传感器挪动到风门边上。挪动过的总回风斜井甲烷传感器于6月7日9时左右恢复到原来安装的位置，期间总回风巷甲烷传感器不能正常监测总回风巷内瓦斯浓度，数据失真。

三、煤矿安全监管情况

（一）镇雄县泼机片区能源管理所监管情况

镇雄县能源局向平顶山煤矿派驻安全监管组，驻矿安全监管组有4人，组长曹某，组员常某、杨某、杜某平，镇雄县泼机片区能源管理所履行对驻矿安全监管组监督职责。按照排班计划，6月6日中班，杨某入井检查，未到1153运输巷掘进工作面，未发现当班瓦斯超限作业的重大隐患；6月7日零点班（事故当班），应由组长曹某负责值班，其当班未入井也未在地面值班，也未安排其他组员顶岗。

2024年，镇雄县泼机片区能源管理所印发了《关于干部职工分工通知》，副所长欧某仲联系平顶山煤矿，工作人员赵某学挂平顶山煤矿。2024年3月10日，镇雄县泼机片区能源管理所印发《关于镇雄县平顶山煤矿隐患整改申请的批复》（镇泼能复﹝2024﹞2号），批准平顶山煤矿开展隐患整改，允许平顶山煤矿在1152残采工作面进行灾害治理，在1153运输巷内进行掘进，开展突出危险性鉴定工作。平顶山煤矿获批开展隐患整改以来，镇雄县泼机片区能源管理所到矿检查48矿次，下达执法文书13份，查出隐患127条（其中瓦斯防治方面隐患28条）。出具复查意见书9份，有4份执法文书未复查验收，涉及隐患70条（其中瓦斯防治方面隐患17条）。

（二）镇雄县能源局履行煤矿安全监管情况

2024年，镇雄县能源局印发了《深入贯彻国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施的实施方案》《镇雄县煤矿安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》《关于进一步规范煤矿井下采掘作业报备管理的通知》等文件，对区域煤矿安全生产管理工作及监管执法工作作出明确要求。2023年9月2日，镇雄县能源局批准平顶山煤矿在1153运输巷掘进（镇能采掘作业点备〔2023〕38号）。2024年1至6月，镇雄县能源局对平顶山煤矿开展安全检查、巡查14次，累计下达行政执法文书4次，实施行政处罚1次，罚款1.4万元，查出问题隐患56条（其中瓦斯防治方面隐患9条），督促整改完成44条，剩余12条正在整改（无瓦斯防治方面隐患）。

（三）镇雄县党委、政府履行属地安全监管情况

2023年9月20日，镇雄县印发了《中共镇雄县委办公室镇雄县人民政府办公室关于调整充实领导干部挂联包保煤矿相关要求的通知》（镇办发〔2023〕38号），明确平顶山煤矿挂联领导为县委常委、宣传部长沈某利，包保领导为中屯镇党委书记邓某，专盯科级干部为镇雄县能源局副局长张某。2024年1至6月，镇雄县人民政府共召开常务会议3次、其他会议8次，研究安排部署全县煤炭产业及煤矿安全生产工作。

四、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月7日零点班（6月6日23时至6月7日7时），当班出勤72人（其中有38人未携带标识卡），带班矿领导为通防副总工程师张某义。

6月6日22时40分，张某义召开会议布置当班工作，其中安排掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，并安排打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔。23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井。

6月6日23时，掘进队副队长张某明组织开掘进队班前会，安排李某金（班长，遇难者一）、郭某均（遇难者二）、张某（遇难者三）、龙某平、李某田、付某朝、杨某兵7人到1153运输巷掘进工作面支护、清理浮煤。6月7日0时5分，李某金等7人入井作业。

6月7日0时10分，张某义带、蒋某军到达1153运输巷掘进工作面，2人发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检查瓦斯浓度，煤壁瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间。0时30分，李某金等7人到达1153运输巷掘进工作面，张某义要求当班不能掘进，安排当班作业人员打锚索、锚杆支护顶板，清理底板浮煤，并要求综掘机司机要把综掘机后退到外面钻场的位置。张某义布置完工作后离开，李某金、郭某均、张某、龙某平4人分两组进行锚索锚杆施工作业，李某田、付某朝和杨某兵做辅助工作，安全员蒋某军和瓦检员刘某春在现场监督。

2时30分，刘某春离开迎头到巷道中部填写瓦斯检查牌板。4时20分，施工完5根锚索、2根锚杆后，李某金安排杨某兵、李某田和付某朝3人去开皮带，其中杨某兵负责开第一部皮带，李某田、付某朝负责风门外面的两部皮带；李某金、郭某均、张某、龙某平4人在迎头作业，其中张某负责开综掘机清煤，李某金和郭维军在皮带机尾清理浮煤，龙某平负责整理电缆。此时，安全员蒋某军到1153运输巷距迎头170m处监督钻场施工。4时50分，蒋某军、刘某春、杨某兵等人就听到“砰”的一声响，伴有冲击波，事故发生。

（二）事故抢险救援经过

1.煤矿自救互救。事故发生后，安全员蒋某军，瓦检员刘某春，掘进队李某田、付某朝、杨某兵以及打钻队6名作业人员立即向外撤离，其中蒋某军在1153运输巷外绞车处向调度室报告了事故信息。调度室接报后，立即将事故信息通知到井下带班矿领导张某义以及地面值班的生产矿长伊某发、总工程师郭某飞，并下达撤人指令。接到事故信息后，张某义立即赶往现场，在清点人数之后，向调度室做了汇报，与瓦检员刘某春一道戴上自救器前往迎头救援，成功救出被困人员龙某平，并安排人员送往医院救治。在综掘机二运皮带机尾处，张某义等人发现郭某均，立即展开抢救，抢救期间，郭某飞、张某明也先后赶到现场，抢救无效后，4人将郭某均抬放在第七联络巷。郭某飞向调度室报告现场死亡1人、仍有2名人员被困。

2.政府部门应急救援。接到事故信息后，镇雄县立即启动应急预案，成立应急救援指挥部；昭通市委、市政府，镇雄县委，县政府主要领导赶赴现场指挥救援；国家矿山安监局云南局、云南省能源局立即派员赶赴现场指导救援。

6月7日9时54分，镇雄县救护队21人到达现场；10时30分，国家矿山应急救援东源队23人到达现场；12时14分，昭通救护队15人到达现场；12时47分，国家矿山应急救援川煤队21人到达现场。经过全力救援，遇难人员郭某均于6月8日1时10分被运至地面；失联遇难人员张某、李某金分别于6月8日23时10分、6月9日10时33分被运至地面，救援结束。

（三）煤矿迟报事故情况

6月7日5时5分，监控员付萍电话向矿长吕某启报告煤矿井下发生煤与瓦斯突出事故；吕某启通过电话向法定代表人董某报告了事故情况。

6月7日7时59分，中屯镇党委书记邓某接到中屯镇派出所所长王某电话，得知平顶山煤矿工人受伤在医院就医。8时01分，邓某通过电话向泼机片区能源管理所所长韩某尊了解情况；8时02分，通过电话向平顶山煤矿前法人代表何某询问事故情况，均回复不清楚。6月7日8时37分，吕某启向泼机片区能源管理所赵某学报告了事故，赵某学及时将有关信息上报。

（四）善后处理情况

事故发生后，镇雄县人民政府组织相关单位（部门）人员在做好遇难职工家属思想工作的同时,按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展了善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

（五）应急处置评估情况

镇雄县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急预案，主要领导立即赶赴现场，及时组织撤出井下所有作业人员，核实伤亡人数及出入井人数，按规定报送了事故信息，应急处置有力有效。平顶山煤矿应急准备不充分，应急响应不及时，先期处置不规范，未启动应急预案，未第一时间召请专职救护队参与救援。煤矿主要负责人未按规定报告事故信息，未第一时间将遇难人员运送出井。

五、事故直接原因及分析

（一）直接原因

1.煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。

2.煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险，掘进机清煤作业诱导突出，导致事故发生。

（二）原因分析

1.事故区域具有突出危险性。事故地点埋深440m，原始瓦斯含量为13.14m3/t，瓦斯压力达1.30MPa；地应力大、瓦斯压力大；突出点位于向斜轴部与F2-1断层尖灭处，煤体破坏类型为Ⅲ~Ⅳ类，煤质变软，受地应力、构造应力影响，具有突出危险性。

2.事故前有明显突出预兆。6月6日20点50左右，1153运输巷皮带机位置甲烷传感器超限报警（最高浓度超过5%）；21时30分左右，1153运输巷工作面掘进时，出现瓦斯动力现象，突出煤炭1吨多，瓦斯最高浓度超过10%。

3.煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险。1153运输巷第五评价单元顺层钻孔未覆盖事故发生区域，最后1个钻孔仅抽采6天，抽采效果不达标；煤矿为达到允许掘进条件，伪造抽采数据，编制《1153运输巷第五评价单元瓦斯抽采达标评判报告》。5月31日至6月6日，1153运输巷掘进42.4m，未进行突出危险性预测。

4.综掘机清煤作业诱发突出。根据工业监控视频，事故发生时综掘机正处于清煤状态。

经推算，本次煤与瓦斯突出事故突出煤岩量163吨，突出瓦斯量为11839m3。

六、事故间接原因及暴露出的主要问题

（一）平顶山煤矿安全生产主体责任不落实

1.违章指挥，冒险作业。6月6日中班煤矿井下发生瓦斯高值超限及瓦斯动力现象，调度员上报信息后，煤矿安全管理人员未分析超限原因并下达撤人指令，继续安排6月7日夜班作业人员入井作业。6月7日夜班带班矿领导发现井下有突出征兆以后，仅下达停掘指令，未及时撤出井下作业人员。

2.蓄意造假，逃避监管。一是上传假数据。煤矿擅自修改甲烷传感器地址信息，上传的1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器数据实为避难硐室内的甲烷传感器数据；井下发生瓦斯超限后，人为挪动甲烷传感器，造成数据失真。二是煤矿部分入井作业人员未携带识别卡或携带不具备定位功能的识别卡，隐瞒真实入井人数。三是煤矿在安设的通信联络系统中外接线路，实际使用的2台调度电话不具备录音工作。

3.制度落空，责任缺位。一是煤矿实际控制人未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况。二是煤矿矿长及总工程师未定期组织开展防突专题研究并检查、部署防突工作，未制定防突规划，未督促落实防突管理制度。三是瓦斯治理人员装备配备不足。煤矿未配备防突副总，防突专业技术人员能力不足，总工程师、通防副总、通防科长专业素质不达标，不掌握防突基础知识，煤矿瓦斯抽采装备不足，配备的钻孔轨迹测定仪损坏。四是防突管理制度落实不到位。煤矿未查清1153运输巷掘进工作面前方地质构造，未编制瓦斯地质图，未开展瓦斯抽采钻孔轨迹测定，未开展煤与瓦斯突出事故应急演习。

4.能力不足，管理混乱。一是安全管理能力不足。煤矿部分安全管理人员初始学历为初中、高中，未取得安全管理能力考核合格证，履职能力不足。二是煤矿安全管理人员未认真组织开展风险辨识和隐患排查治理，未及时发现并制止煤矿现场违章作业行为，习惯性“三违”情况突出。三是职工能力素质不足，安全意识淡薄。煤矿部分作业人员未经培训或未经考核合格即安排入井作业；井下现场作业人员不能有效识别和正确应对采掘过程出现的瓦斯异常和瓦斯突出动力现象，发生瓦斯动力现象、瓦斯超限后继续进行作业。

5.迟报事故，影响调查。事故发生后，煤矿未及时主动报告事故信息，待监管人员电话询问时才承认井下发生事故。事故发生后，煤矿未及时召请专业救护队伍开展救援，蓄意隐瞒井下监控系统造假的违法事实，影响事故调查工作。

（二）沈阳研究院开展鉴定工作有差距

《方案》实施后，沈阳研究院鉴定项目负责人未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况。

（三）地方监管责任落实不到位

1.驻矿安全监管组未认真履行监管职责，对煤矿井下瓦斯防治工作失管失察，未发现煤矿安全监控系统数据造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。事故当班驻矿安监员、监管组组长未在岗履职。

2.镇雄县泼机片区能源管理所未督促平顶山煤矿严格按照突出矿井进行管理，未督促煤矿落实两个“四位一体”防突措施，开展煤矿领域“打非治违”不力，监管执法不到位，未及时查处煤矿安全监控系统造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。

3.镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距，督促镇雄县邻突矿井精准“戴帽”不及时、不到位，开展煤矿领域“打非治违”不力，推动监管人员业务能力提升有差距，对片区能源管理所、专盯领导、驻矿安全监管组人员履职行为督促检查有差距。

4.昭通市能源局督促镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距。

（四）属地管理责任落实不到位

镇雄县人民政府未切实加强镇雄县煤矿安全生产监管工作的领导，未有效督促镇雄县能源局，挂联、包保领导认真履行煤矿安全监管职责。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议由司法机关立案调查人员（7人）

1.张某明，平顶山煤矿掘进队副队长，负责掘进队日常掘进施工、安全管理工作。未正确履行岗位职责，在明知1153运输巷掘进工作面上一班瓦斯异常、有突出征兆的情况下，违章指挥事故当班人员入井作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

2.王某宽，平顶山煤矿监控室主任，负责煤矿安全监控系统管理工作。未正确履行岗位职责，将安设在避难硐室的甲烷传感器设置为1153运输巷掘进工作面的甲烷传感器，上传假数据；隐瞒1153运输巷掘进工作面甲烷传感器超限情况，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

3.郭某盼，平顶山煤矿通防科科长，负责煤矿“一通三防”工作。未正确履行岗位职责，对井下钻孔施工、瓦斯抽采达标情况把控不严，在预抽时间不够的情况下，伪造瓦斯抽采达标评判报告，允许违规掘进，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

4.张某义，平顶山煤矿通防副总工程师，当班带班矿领导，负责“瓦斯治理”“一通三防”及当班安全生产工作。未正确履行岗位职责，6月6日中班井下有瓦斯超限后，未查明超限真实原因；6月7日夜班发现1153运输巷掘进工作面有突出征兆后，未及时撤出井下作业人员；未督促落实两个“四位一体”防突措施，瓦斯抽采不达标，参与伪造虚假抽采达标评判报告，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条1的规定，建议由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入20万元的百分之四十）8万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

5.乔某峰，平顶山煤矿采掘副总工程师，负责煤矿采掘管理。未正确履行岗位职责，未及时发现并制止1153运输巷掘进工作面超出预测范围作业行为，擅自安排人员挪动井下甲烷传感器，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入20万元的百分之四十）8万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

6.郭某飞，平顶山煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理、“一通三防”、安全监控和水害防治等工作。未正确履行岗位职责，督促落实防突管理制度、执行两个“四位一体”防突措施不力；6月6日中班井下瓦斯超限报告后，未及时撤出井下作业人员；指使他人对安全监控系统作假，违章指挥、强令工人冒险作业，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入30万元的百分之四十）12万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

7.吕某启，中共党员，平顶山煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作。①未正确履行岗位职责，未落实防突管理制度，未及时消除井下重大事故隐患；未认真组织开展安全培训，安排未经培训合格人员入井作业；指使他人对安全监控系统作假、伪造抽采达标评判报告，违章指挥、强令工人冒险作业，对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（二）项的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。②迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，处上一年年收入百分之八十的的罚款。两项合并，建议处（上一年年收入40万元的百分之一百四十）56万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（二）建议给予行政处罚人员（14人）

1.刘某春，平顶山煤矿事故当班瓦检员，负责检查当班1153运输巷掘进工作面瓦斯情况。履行岗位职责不到位，未及时发现瓦斯异常，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项4的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

2.蒋某军，平顶山煤矿事故当班安全员，负责1153运输巷掘进工作面安全管理工作。履行岗位职责不到位，开展隐患排查不细致，未及时发现1153运输巷掘进工作面存在的突出征兆，未及时撤出危险区域作业人员。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

3.龙某忠，平顶山煤矿事故当班调度员，负责当班煤矿井下安全调度工作。履行岗位职责不到位，在1153运输巷掘进工作面瓦斯异常的情况未督促井下撤人，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.5万元。

4.张某勇，平顶山煤矿掘进队队长，负责掘进队安全生产工作。履行岗位职责不到位，不了解1153运输巷掘进工作面情况，未及时安排掘进队停工撤人，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

5.裴某，平顶山煤矿防突技术员，负责煤矿瓦斯防突工作。履行岗位职责不到位，未认真开展突出危险性预测工作，防突预测结果不可靠，工作面发生突出预兆的情况下，未及时下发停掘通知单，受人指使挪移甲烷传感器，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入13万元百分之四十）5.2万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

6.钟某，平顶山煤矿地测科科长，负责矿井地质、测量管理工作。履行岗位职责不到位，未根据1153运输巷掘进工作面地质情况提出停止作业、探明巷道前方煤层赋存和地质构造等措施，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

7.邱某勤，平顶山煤矿调度室主任，负责生产调度工作。履行岗位职责不到位，对调度员监督管理不力，对调度通讯录音功能损坏情况失管失察，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款1万元。

8.刘某鑫，平顶山煤矿安全副总工程师，负责安全生产监督检查、安全隐患排查治理和安全教育培训工作。履行岗位职责不到位，对钻孔施工监督检查不到位，对监控数据造假、瓦斯超限作业行为失管失察，煤矿隐患排查治理工作落实不到位，组织开展职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入20万元百分之三十）6万元的罚款，由证照颁发管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1年。

9.彭某，平顶山煤矿地测副总工程师，负责地测防治水，隐蔽致灾普查工作。履行岗位职责不到位，未开展地质短探工作，未更新地质素描图，地质预测预报不准确，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入20万元百分之二十）4万元的罚款，由证照颁发管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1年。

10.高某，平顶山煤矿机电副矿长，6月6日中班地面值班矿领导，负责煤矿机电运输管理和当班地面值班工作。履行岗位职责不到位，值班期间擅离职守，未能及时处置当班瓦斯高值超限的重大风险并撤出井下作业人员，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之五十）12万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

11.张某松，平顶山煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。履行岗位职责不到位，未按规定开展职工安全教育培训工作，对上传监控数据造假失察，未落实双重预防机制，未及时发现并消除监控系统造假、瓦斯超限作业、未消除突出危险性冒险作业等重大违法违规行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之四十）9.6万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

12.伊某发，平顶山煤矿生产副矿长，协助矿长开展安全生产工作。履行岗位职责不到位，未及时发现掘进队伍违章作业行为，对煤矿井下瓦斯超限作业、监控系统造假情况失管失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之四十）9.6万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

13.董某，平顶山煤矿法定代表人、实际控制人，全面负责煤矿安全生产管理工作。①未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，未认真组织开展安全教育培训，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况，未及时发现并消除煤矿存在的重大安全隐患，对瓦斯超限作业行为失管失察，对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（二）项的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，建议处上一年年收入百分之八十的的罚款。两项合并，建议处上一年年收入（因其上一年收入无法确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二款第一项，按照云南省2023年城镇私营单位就业人员平均工资为53944元的10倍计算即53.944万元）百分之一百四十（75.5216万元）的罚款。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项的规定，建议将其列入严重失信主体名单实施联合惩戒。

14.张某加，中共党员，沈阳研究院平顶山煤矿突出危险性鉴定项目负责人。未认真履行职责，未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入12.558万元百分之三十）3.7674万元的罚款。

以上有关单位人员中属于中共党员的，由有管理权限的党组织或纪检监察机关依纪依规处理。

（三）建议给予党纪、政务处分及其他处理人员

对在事故调查中发现的22名地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料已经移交相关纪检监察机关调查处理。其中，建议对4名驻矿监管人员予以解聘；给予中屯镇镇长、分管副镇长、安监站原站长、应急办副主任批评教育或向上级作检查；给予中屯镇党委书记，镇雄县能源局局长、分管副局长、执法队长，泼机片区能源管理所所长、副所长及相关工作人员党纪政务处分；给予镇雄县委常委、常务副县长诫勉问责；镇雄县委书记、县长，县委常委、宣传部长，昭通市能源局分管副局长分别向上级作检查；给予昭通市能源局局长谈话提醒。

（四）对责任单位的处理建议

1.镇雄县平顶山煤业有限责任公司。安全生产主体责任不落实，瓦斯治理、安全培训、技术管理、现场管理不到位，导致发生较大煤与瓦斯突出事故，对事故发生负有责任。且存在监测监控数据、瓦斯抽采数据作假，明知有煤与瓦斯突出征兆不排除、不撤人，事故发生后迟报事故信息，情节特别严重、性质特别恶劣。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第一款第（二）项、第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议给予罚款480万元（对事故负有责任处160万元罚款的3倍）的行政处罚，由颁证部门暂扣安全生产许可证。

依据《国务院安全生产委员会印发<关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施>的通知》（安委〔2024〕1号）规定“对发生瓦斯亡人事故、瓦斯涉险事故以及瓦斯高值超限的煤矿，必须停止作业、严肃追究责任，并由地方煤矿安全监管部门对企业瓦斯防治的机构、人员、装备、制度等方面进行全方位评估，经评估不具备防治能力的，不得恢复生产”“发生死亡事故的矿山，必须停产整顿，经验收符合安全生产条件后方可恢复生产”“灾害严重矿井、发生较大以上事故的矿井，必须进行智能化改造”。建议由镇雄县人民政府依法责令平顶山煤矿停产整顿并进行智能化改造，镇雄县能源局对平顶山煤矿瓦斯防治能力进行全方位评估，符合前述条件后方可恢复生产。

依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项的规定，建议将镇雄县平顶山煤业有限责任公司列入严重失信主体名单实施联合惩戒。

2.建议责令中屯镇党委、政府分别向镇雄县委、县人民政府作出检查并切实整改。

3.建议责令镇雄县能源局向镇雄县人民政府作出检查并切实整改。

4.建议责令镇雄县人民政府向昭通市人民政府作出检查并切实整改。

八、防范和整改措施及建议

（一）树牢安全发展理念，落实属地管理责任。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立“两个至上”安全发展理念。一是加强对煤矿安全工作的领导。坚持党政同责、一岗双责，定期召开专题会议研究煤矿安全生产工作，加强煤矿安全监管机构和队伍建设。二是严格煤矿安全属地责任。认真落实政府领导包保煤矿安全生产责任制，深入煤矿开展督促检查，严厉打击违法违规生产行为。三是统筹推进重点工作。对照上级部署，复盘审视“两办《意见》”、《煤矿安全条例》、“八条硬措施”、治本攻坚三年行动在本行政区域推进落实情况，着力解决煤矿安全领域的共性问题、突出问题。

（二）强化安全监管力度，重拳出击打非治违。一是加快推进邻突矿井精准“戴帽”。督促相关煤矿按照“一矿一策”要求开展突出危险性鉴定，鉴定未完成前一律按突出矿井进行管理，凡是以瓦斯等级鉴定为由组织施工的煤巷、半煤岩巷掘进工作面必须立即停止施工，重新制定鉴定方案。二是开展瓦斯灾害防治能力评估。组织专业力量，对高瓦斯矿井、邻突矿井、煤与瓦斯突出矿井瓦斯防治机构、人员、装备、制度等建立、配备情况开展全方位评估，不具备瓦斯灾害防治能力的不得恢复生产、建设。三是立即组织开展煤矿安全监控系统专项检查。对安全监控系统造假的煤矿企业，一律依法依规责令停产整顿，有关责任人员一律移送司法机关追究刑事责任。

（三）狠抓瓦斯综合治理，防范重大安全风险。一是加强地质探测工作。深入开展隐蔽致灾因素普查工作，准确地掌握煤层层位、地层产状和构造形态，根据构造特点采取有针对性的防范措施。二是加强防突管理。建立健全防突管理制度，严格落实两个“四位一体”综合防突措施，严格落实抽采达标评判，严格执行通风瓦斯日分析制度。三是强化安全风险管控。全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，切实开展现场隐患排查和安全风险辨识评估，强化源头治理。

（四）强化企业安全管理，压实企业主体责任。一是强化法治意识。加强安全生产法律法规的宣传教育和贯彻落实，坚决杜绝屏蔽安全监控数据、隐瞒真实入井人员等蓄意违法违规、逃避监管的重大违法违规行为。二是加强安全教育培训。深入开展煤矿从业人员防突专项知识轮训，提高相关人员的防突技术技能，实现全员熟悉突出预兆、掌握防突基本常识和技能。三是强化应急处置。加强应急救援预案和应急救援能力建设，发现事故征兆等紧急情况要及时下达撤人指令；发生事故要及时启动应急救援预案，第一时间报告事故情况，第一时间召请专职救护队入井救援。

附件：镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故示意图

镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查组

2024年10月15日

附件

镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故示意图

来源：煤矿安全知识

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