文华荟·健康科普小课堂
@线上开课啦！
“文华荟”是静安区文化馆与复旦大学附属华山医院工会达成文化品牌共建、志愿服务共享为基础的职工公益文化共建项目，旨在发挥各自优势、整合多方资源，共同打造区域性文化品牌。
静安区文化馆积极营造健康向上的文化环境，结合华山医院的专业优势，推出“文华荟·健康科普小课堂”，每周分享客观、易懂、亲民的健康科普小知识，将健康的生活方式传递给更多市民。
痛风是最常见的关节炎之一，常表现为反复发作的单侧关节炎，好发部位为第一跖趾关节、足中部、踝关节和膝关节。
痛风发作时疼痛剧烈，严重影响日常生活和工作。高尿酸血症是痛风的主要危险因素，尿酸浓度升高会促进尿酸钠结晶，而这些结晶沉积会对组织和器官造成损害。
门诊常会遇到患者前来咨询：
还有患者会问：
尽管许多患者在经历长期高尿酸血症后也没有出现痛风，但血尿酸浓度和痛风的发生风险之间存在明显正向关系；随着时间的推移，血尿酸浓度与日后痛风急性发作的风险密切相关。
因此，降尿酸是治疗痛风的关键。
另一方面，高尿酸血症是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。
因此，即使不曾有过痛风发作，也应给予高尿酸血症足够的重视。
我们知道血尿酸的正常上限值为420umol/L，那么是不是血尿酸高于420umol/L就要开始药物治疗，低于420umol/L就万事大吉呢？
临床上将高尿酸血症分为以下三大类：
无症状高尿酸血症
亚临床痛风*
痛风
*亚临床痛风是指影像学检查发现尿酸钠晶体沉积/痛风性骨侵蚀的无症状高尿酸血症
不同患者在合并不同基础疾病的情况下，启动降尿酸治疗的时间点不同、治疗的目标尿酸值也有所不同。
所谓合并的基础疾病主要指高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、肥胖、脂代谢异常、脑卒中、尿酸性肾结石、肾功能不全等。
单纯的无症状高尿酸血症患者启动降尿酸治疗的阈值最高，降尿酸治疗的目标也最低（血尿酸≥ 540umol/L启动治疗，目标值< 420umol/L）；
合并基础疾病的无症状高尿酸血症患者要更早启动降尿酸治疗，并且降尿酸治疗的要求也更高（血尿酸≥ 480umol/L启动治疗，目标值< 360umol/L）；
亚临床痛风患者治疗要求同合并基础疾病无症状患者。（血尿酸≥ 480umol/L启动治疗，目标值< 360umol/L）。
无基础疾病的痛风患者治疗要求同亚临床痛风（血尿酸≥ 480umol/L启动治疗，目标值< 360umol/L）。
有基础疾病的痛风患者治疗要求更加严格（血尿酸≥ 420umol/L启动治疗，目标值< 300umol/L）。
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由此可见，临床症状越重、合并的基础疾病越多、降尿酸治疗的要求就越严格。
对于绝大部分患者而言，最关心的问题可能就是开始治疗后何时可以停药了。
要回答这个问题首先我们要搞清楚为什么血尿酸水平会高。尿酸是嘌呤的代谢产物，人体嘌呤来源有两种：
内源性，依赖自身合成或分解，约占体内嘌呤总量的80%；
外源性，饮食摄入，约占总量的20%。
遗传学研究提示，肾脏和肠道内的尿酸转运蛋白在血尿酸水平变化中的发挥重要作用，很多编码尿酸转运蛋白的基因的变异对血尿酸有影响、与痛风相关。因此，对大多数患者而言，痛风是一种尿酸转运失衡疾病。
说到这里，大家应该就明白了，我们很难单纯的通过饮食控制将尿酸控制到目标值，因为嘌呤的来源不仅仅是外源性的食物，更多的是内源性的自身合成/分解，调节生活方式很难干扰嘌呤的内循环。
高尿酸血症/痛风是一种慢性的尿酸转运失衡性疾病，药物治疗只是帮助我们把血尿酸控制到理想水平，并不是去除了病因，一旦停药，大部分患者血尿酸水平会反弹。
患者需要终生关注血尿酸水平，始终将血尿酸水平控制在理想范围，只有血尿酸长期达标才能显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，这是预防痛风及其相关合并症的关键。终身将血尿酸水平控制在目标范围（240～420 μmol/L）可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物。
当然，如果低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，是可尝试停用降尿酸药物，但依旧不可掉以轻心，需定期监测血尿酸水平，关注血尿酸水平，必要时重新启动治疗。
开始口服降尿酸治疗后2-4周可以复查血尿酸水平，根据病情决定是否需要调整药物治疗剂量；一旦达到目标血尿酸值后，可以3个月后复查血尿酸水平，如果血尿酸水平控制理想且稳定，那么以后每半年至一年复查一次即可。
常用降尿酸药物在老年患者中
使用时需要注意哪些问题？
1.别嘌呤醇是一种有效的抑制尿酸生成的药物，对心血管疾病有一定保护作用，但其有可能导致肝损及严重的皮肤过敏，因此对于本身合并肝脏基础疾病的患者需要慎用，另一方面由于亚洲人群对该药物过敏的比例较高，所以用药前最好能完善HLA-B5801基因检测，阳性者应避免使用；
2.非布司他也是一种有效的抑制尿酸形成的药物，但有研究提示非布司他有可能增加心脏相关死亡风险，因此，对于本身合并心血管疾病的老年患者，在选择非布司他时需要谨慎；
3.苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，在使用时需要联合使用碳酸氢钠并大量饮水，从而促进尿酸从尿液中排出。老年患者如果合并心功不全/肾功能不全是有大量饮水禁忌的，用药需关注心肾功能。另外，用药期间需要监测肝功能。
高尿酸血症/痛风是一种十分常见的慢性疾病，它不仅给患者带来疼痛，还有很多慢性危害。
改善生活方式是治疗的基础，有效的药物干预是治疗的根本，长期维持血尿酸在理想水平将带健康获益，但这需要患者和医生的共同努力。
作者介绍
苏静
老年医学科
主治医师
医学博士，复旦大学附属华山医院老年医学科主治医师。曾获得上海市科委扬帆计划资助。
诊疗专长
老年糖尿病、甲状腺疾病、痛风等慢性代谢性疾病的诊断和治疗。
