不会写“全科医学科”病历?这些干货内容一定要看

2024-12-10 06:51   四川  
为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发[2018]3号),加强全科医学科专业住院医师规范化培训基地建设,提高全科医生培养质量,2018年国家卫生健康委组织制定了《住院医师规范化培训基地(综合医院)全科医学科设置指导标准(试行)》,要求各地综合医院住院医师规范化培训基地均应独立设置全科医学科,按照全科医学科住院医师规范化培训教学大纲要求,全科医学科收治的患者主要为常见病、慢性病和诊断未明确的患者,需要培养全科医生具有慢性病的全程管理理念,以及注重对于诊断未明确疾病全科思维的培养,同时还要体现“以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向”的全科照顾模式。
但目前绝大部分医院的全科医学科住院病人的病历仍然沿用专科住院病历模板,而全科医学推行的SOAP病历书写模版(subjecting,objective,assessment,plan)只适合作为社区或综合医院全科医学科门诊的病历书写,并不适合作为综合医院全科医学科病房病历书写,基于这个需求,我们设计了一整套既符合综合医院的住院病历要求,又能体现全科医学科特色和全科思维理念的住院病历书写模板,并在试用后效果佳。

一、全科医学的特点和基本原则

全科医学强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。需要做到以社区为范围、以预防为导向;具有地域和民族特点;重视与患者的长期稳定的关系;强调整体性的临床思维。因此全科医学科的病历书写必须不同于专科病历的书写,要体现全科医学的特点。

二、全科医学科病历书写特点及要求

1、全科医学科入院记录
入院记录的特点:入院记录的重点在于,在专科疾病基础上,补充患者的全科医学科情况,充分体现全科医学的生物-心理-社会医学模式。
(1)体现以人为中心的照顾模式,重视病人的心情描述。
(2)体现以家庭为单位的照顾模式,重视病人的家庭情况描述。
(3)体现以社区为范围的照顾模式,重视病人居住的社区和社会关系的描述。
(4)体现以预防为导向的照顾模式,重视患者的生活习惯描述。
(5)体现可及性照顾模式,重视病人的工作和收人描述,尤其关注疾病对患者及家庭的造成的经济负担。
(6)在人院记录里,充分融合RICE问诊方式:
①即明确病人就诊的原因(reason) ;
②病人今天为什么来(idea) ;
③病人认为自己出了什么问题( concern ) ;
④病人认为医生可以帮助他做些什么( expectation ) ,并在病历里记录和体现。

全科医学科入院记录示例:↓


2、全科医学科出院记录
出院记录中全科医学理念和特色的重点体现在出院医嘱部分,要体现综合性照顾、协调性照顾和连续性照顾,同时也要体现以人为中心,以家庭为单位的照顾,以及慢性病的全程管理 。

全科医学科出院记录示例:↓


3、全科医学科首次病程记录 
首次病程记录重点在于鉴别诊断和诊疗计划。
(1)鉴别诊断部分:除了躯体疾病的鉴别,还需要鉴别是否有心理疾病,充分体现全科医学的生物-心理-社会医学模式。
(2)诊疗计划部分:要体现全科思维,除了制定相关的药物治疗方案,还要制定非药物治疗方案,包括健康教育、饮食、运动的指导、疫苗的接种 等,同时体现以人为中心,以家庭为单位的全科医疗服务理念以及可及性的照顾模式。
全科医学科首次病程记录示例:↓
4、全科医学科病程记录的特点 病程记录要随时按生物-心理-社会医学模式分析病情,主要体现在:
(1)病情的变化及原因;
(2)患者及家属对治疗效果评价及相关因素的分析;
(3)有无药物副作用,发生的原因分析,特别要区分心理因素和躯体因素;
(4)患者或家属对治疗和检查费用的态度,以及家庭经济状况能否承受目前的治疗;
(5)患者及家属对病情的了解程度及对疗效的期望值;
(6)医生与患者及家属的沟通情况。

三、病历书写示例:

下面以1例慢性阻塞性肺疾病患者为例,描述入院记录、出院记录及首次病程记录中全科部分病历样本。

补充:为什么现有的专科住院病历书写模版不适用全科医学科?

全国综合医院全科医学科的职能主要是满足全科专业住院医师规范化培训,从全科专业的角度培养住院医师规范的临床能力、教学能力和科研能力,培养出来的是具有全科思维、全科理念和全科能力的人才 ,以满足全国各级基层医疗卫生机构的人才需求。病历书写是临床能力的一部分,能写好具有全科临床思维的病历是全科住院医师规范化培训的基础。国外的全科住院医师规培也同样重视SOAP病历书写的培养。综合医院其他专科的住院病历缺乏全科医学的思维和理念,不适合用于全科专业的住院医师规范化培训。
以上病历模板是在住院病历书写模板的基础上增加了全科医学的相关理念和特色,与医院现有病历模板无冲突,更能体现全科医生对慢性病的全程管理和对生物-心理-社会医学模式的理解,具有创新性。


来源:我是病案人


创宏瑞医管
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