根据国家医疗保障局统一安排部署，按照《2024年四川省医疗保障基金省级飞行检查工作方案》，四川省医疗保障局组织开展了2024年度省级医保基金飞行检查。为警示定点医药机构和有关人员严格遵守医保相关法律及规章制度，省医保局将陆续公布2024年度省级飞行检查查处典型案例。本期选取5个案例公布如下：
一、广安市福源医院违法违规使用医保基金案例
省级飞行检查组于2024年7月对广安福源医院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.超标准收费。如：该院在住院患者出院当天超护理规范使用Ⅰ级护理，患者病情与护理级别不匹配，Ⅰ级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、病情不稳定或随时可能发生变化的患者等。2.过度检查。血清胱抑素测定和肌酐测定均是反映肾小球过滤功能的指标，该院同时对同一患者开展血清胱抑素测定和肌酐测定。3.重复收费。如：普通视力检查、眼压检查、裂隙灯检查、裂隙灯下眼底检查应按次收费，医院在单次检查过程中收取了两次费用。4.其他。穴位贴敷治疗的项目内涵为“选择适宜的药物，并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制，选择贴敷方法，将制备好的药物贴敷于穴位，贴敷一定的时间，密切观察贴敷后皮肤的变化。”该院使用成品膏药贴开展治疗，收取穴位贴敷治疗费用。
当地医保部门依据《广安市2023年医疗保障定点医疗机构服务协议》，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
二、乐至天颐新区医院有限公司违法违规使用医保基金案例
省级飞行检查组于2024年7月对乐至天颐新区医院有限公司开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。如：开展经输尿管镜碎石取石术治疗并收取费用，同时收取经输尿管镜支架置入术项目费用，经输尿管镜支架置入是经输尿管镜碎石取石术操作中的步骤；开展经鼻内镜鼻窦手术治疗并收取费用，同时收取下鼻甲部分切除术项目费用，切除窦口周围的骨质以扩大鼻窦口是鼻窦手术操作中的步骤。2.超标准收费。如：该院无重症监护室，超标准收取重症监护护理费；无监护病房，超标准收取监护病房床位费；大抢救、中抢救、小抢救应按日收费，医院按次进行收费。3.违反诊疗规范过度诊疗收费。特殊疾病护理指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理，该院对非传染性疾病患者收取特殊疾病护理项目费用。4.过度检查。如：B型钠尿肽是反映左心室超负荷的标志物，用于心衰诊断、分级等，该院普遍存在无指征开展B型钠尿肽测定的情况。
当地医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，对该院作出如下处理：1.限期整改；2.责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
三、眉山心脑血管病医院违法违规使用医保基金案例
省级飞行检查组于2024年7月对眉山心脑血管病医院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。如：开展经血管介入治疗时同时收取“局部浸润麻醉”费用，经血管介入治疗包含了局部麻醉费用。2.过度检查。如：一般通过心脏彩色多普勒超声检查就能观察心脏室壁的运动情况，该院对无指征患者同时进行心脏彩色多普勒超声检查与室壁运动分析，室壁运动分析属于过度检查。
当地医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
四、宜宾利民医院有限公司违法违规使用医保基金案例
省级飞行检查组于2024年7月对宜宾利民医院有限公司开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。如：收取血气分析费用，同时收取“血清碳酸氢盐（HC03）测定”费用，而血气分析结果已经包含血清碳酸氢盐（HC03）指标。2.过度检查。尿沉渣镜检、尿沉渣定量主要用于泌尿系统疾病、泌尿系统手术等尿液内易出现尿沉渣的相关疾病的检查，在尿沉渣相关疾病或尿液分析检查中有沉渣时才需要进一步检查以上项目，该院在做“尿液分析”检查的同时，将“尿沉渣镜检”或“尿沉渣定量”作为常规检查。3.不合理收费。如：中药硬膏热贴敷治疗的项目内涵为“辨证选用恰当硬膏，局部清洁、常规消毒，将中药硬膏加热软化，调整厚薄大小，贴于患处。”该院使用止痛消炎软膏与固定中药粉剂调配后贴于患处收取“中药硬膏热贴敷治疗”费用，实际操作与项目内涵不符。4.虚计费用。该院“肝功能检查”“心肌五项检查”均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”，对同一患者同时开展并收取“肝功能检查”“心肌五项检查”两项检查费用时，实际只做了一次“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”且只有一次报告。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
五、荥经时代中西医医院违法违规使用医保基金案例
省级飞行检查组于2024年7月对荥经时代中西医医院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。如：泪道冲洗的项目内涵为“表面麻醉下用泪点扩张器扩张泪点及泪小管，用带有泪道冲洗针头的注射器冲洗泪道，并记录结果。”该院在收取泪道冲洗费用的同时，收取泪小点扩张费用。2.串换诊疗项目。如：使用无创血液动力学检测系统为病人做无创心功能监测，将无创心功能监测（4元/次）串换收取有创心功能监测费用（180元/次）；在病人做全身麻醉、腰麻硬膜外联合阻滞麻醉后为病人术后镇痛，将术后镇痛（5元/天）串换收取神经阻滞麻醉费用（220元/2小时）。3.超标准收费。如：导尿（留置导尿）为按日计费项目，该院同一日收取两次及以上，最多收取4次导尿（留置导尿）费用。4.过度诊疗。如：血清胱抑素（CystatinC）可用于抗生素导致肾小球滤过功能微小损伤、糖尿病肾病、高血压肾病以及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断，该院为无指征患者过度开展血清胱抑素（CystatinC）测定。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处罚款。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为共同守护医保基金安全，欢迎社会各界和广大群众积极举报违法违规使用医保基金行为，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励20万元。
内容来源：四川医保
