点击上方“公众号”可以订阅哦
病例汇报者： 马倬瑶
病例提供者：黄厚斌
解放军总医院眼科学部
⬇️⬇️⬇️
点击本文下方“阅读原文”查看完整视频
患者张某，70岁老年男性，主因“左眼视物不清1年余”于2023-3-29来我院门诊就诊。既往：2型糖尿病史、高血压病史。
眼部检查：
诊断：双眼翼状胬肉、双眼老年核性白内障、2型糖尿病、高血压病。
治疗：局麻下行“左眼翼状胬肉切除+自体角膜缘干细胞移植术”。
2023-4-27术后复查，患者拟行左眼白内障手术，术前眼部检查如下：
前节照相：提示双眼角膜中央区可见散在滴状赘疣。
角膜内皮镜：双眼大量暗区，部分融合，细胞密度减少，形态不佳。
前节OCT：双眼内皮面可见点状高反射，左眼较右眼明显。
根据患者的临床表现，考虑存在Fuchs角膜内皮营养不良，遂进行了相关基因检测，但结果回报未发现相关变异。
那么针对这名患者我们是否能够给出Fuchs角膜内皮营养不良的诊断呢？让我们先从基础结构、发生机制等一步步看起。
角膜构成：
角膜缘干细胞存在于Vogt栅结构中，上图蓝绿红箭头所指皆为Vogt栅结构。ABCD显示为固定后的角膜组织，EFGH为未固定的新鲜角膜组织。BF为偏振光照射图像，CG为OCT扫描图像，DH为激光扫描共聚焦图像。
角膜营养不良
角膜营养不良是在环境、炎症或全身因素等影响下，由遗传或表观遗传引起的角膜的一层或几层结构的异常病变。包括1.上皮和上皮下角膜营养不良；2.与TGFβ-1基因有关的营养不良；3.与TGFβ-1基因无关的基质营养不良；4.内皮-后弹力层营养不良。
最新的疾病编码将角膜营养不良分为22类，其中早发型和迟发型Fuchs角膜内皮营养不良分属两个独立的疾病。
Fuchs角膜内皮营养不良
临床表现为视力进行性下降和角膜水肿，并伴有裂隙灯下滴状角膜赘疣。分为早发型和迟发型两种。目前的证据表明，早发型Fuchs角膜内皮营养不良多由于编码细胞外基质的基因COL8A2的错义突变引起，而迟发型则具有遗传异质性。
赘疣由纤连蛋白、层粘连蛋白以及胶原蛋白IV构成，与细胞外基质成分一致，分为外生型和埋藏型两类。上图显示了几种不同的赘疣形成及形态。
赘疣形成机制：由于赘疣与细胞外基质成分一致，通常认为其形成与局部角膜内皮细胞受损后细胞外基质分泌加速有关，并且与角膜内皮细胞自噬引发的反应相关。基质金属蛋白酶及其抑制物参与维持细胞外基质稳定，两者表达的失衡也可能导致了赘疣的形成。
在Fuchs角膜内皮营养不良中病变的内皮细胞会形成赘疣，＞30um的赘疣会对内皮细胞产生明显的抑制作用；另外氧化应激、未折叠蛋白应答反应、DNA损伤及线粒体功能障碍也进一步导致内皮细胞的损伤；除此之外病变的细胞外基质也会对内皮细胞产生影响。但赘疣的发生并不是Fuchs角膜内皮营养不良的特异性体征，在马凡综合征等系统性疾病的患者中也会有赘疣的出现。
PAS染色后的角膜切片：左上图显示角膜内皮面赘疣的形成，左下图显示后弹力层内包埋的赘疣，右图显示赘疣形成以及由于基质水肿导致的上皮层脱离以及上皮层的卷曲生长。
上图所示为角膜内皮镜、共聚焦显微镜及前节OCT下Fuchs角膜内皮营养不良的表现。
基于以上的内容，我们诊断该患者为双眼迟发型Fuchs角膜内皮营养不良。
迟发型Fuchs角膜内皮营养不良的危险因素包括：紫外线、吸烟、营养、激素。研究表明紫外线的照射与赘疣的形成具有明确的相关性。
对于伴随迟发型Fuchs角膜内皮营养不良患者的白内障治疗，术前应通过AS-OCT判断是否需要内皮移植，较早期的内皮营养不良患者可单独行P+I治疗，术中应联合使用弥散性和内聚型粘弹剂保护角膜内皮，而晚期的患者则可同时或分期进行白内障和角膜移植的联合治疗。由于该患者角膜病变仍处于早期，遂进行了双眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，术后一周双眼最佳矫正视力0.6。
参考文献：
Altamirano F, Ortiz-Morales G, O'Connor-Cordova MA, Sancén-Herrera JP, Zavala J, Valdez-Garcia JE. Fuchs endothelial corneal dystrophy: an updated review. Int Ophthalmol. 2024 Feb 12;44(1):61.
THE END
欢迎个人转载，其他媒体如需转载，请联系北京眼科学会或标明转载自北京眼科学会
👍
点赞 和 转发 是对我们最好的支持
点击“阅读原文”查看完整视频
