有限空间事故的教训
《工贸企业有限空间作业安全规定》解读：有限空间作业在事故类型、作业环节、危险因素、发生部位、伤亡扩大原因等方面都比较集中。事故多发、频发，较大以上事故多
近年来，工贸企业有限空间作业事故时有发生，多是一人遇险、多人遇难，容易造成较大事故。 经过认真分析2013年以来的较大事故，从事故类型看，中毒和窒息事故起数和死亡人数占事故总量的96.8%和96.9%。从危险因素看，主要是硫化氢、一氧化碳、氮气、二氧化碳等有毒有害气体。 从发生部位看，污水处理系统和窑炉、槽罐等设备设施相关事故起数和死亡人数占事故总量的71.5%和73.7%； 从伤亡扩大原因看，未落实安全防护措施，盲目施救相关事故起数和死亡人数占事故总量的87.4%和86.8%。 事故企业普遍存在的“无知无畏”违规作业和“前赴后继”盲目施救等突出问题
01 硫化氢中毒事故案例
案例一
2024年1月6日16时26分接群众报警，佛山市狮山镇小塘塘新市场附近有人被困下水道。经初步调查，事发现场为雨污分流工程，当天下午施工人员在下水道作业过程中，1名工人被困，另2名工人在协助脱困过程中疑因吸入气体出现身体不适。
事发后，消防部门及医院迅速到场救援，被困人员被救出，3名伤者均送往医院救治。其中1名工人经全力抢救，于1月7日凌晨3时许死亡，另2名工人在医院进一步治疗中。
案例二
2022年6月5日晚上7时许，狮山镇虹岭路粤万城工业区路段佛山市南海区解放水系水环境综合治理（二标段）项目施工过程中，发生一起涉有限空间事故，造成1人死亡。
案例三
2022年4月25日，泰安市宁阳县鲁居环保科技有限公司和山东大增建筑工程有限公司对磁窑镇南村污水管网倒虹吸井清淤勘察时发生中毒事故，造成3人死亡。
泰安市宁阳县鲁居环保科技有限公司，国有企业，主要从事市政污水管网的运行维护、雨污分流改造工程等业务，是本次市政污水管网清淤工程的发包方
鲁居环保计划雨季来临前，对所属市政污水管网清淤检修、邀请大增建筑开展前期勘查，现场核实工程量、测算工程价格，便于后期招标。
事发前，未签订正式合作协议
山东大增建筑工程有限公司，民营企业，主要从事建筑工程施工类业务，是鲁居环保的长期合作单位，事发前未有市政污水管网清淤工作经验。
4月25日，鲁居环保王志文、邹伟和大增建筑朱康军、赵西国4人，同到磁窑镇南村市政污水管网倒虹吸井现场勘查，赵西国进入倒虹吸井内勘查发生中毒死亡，朱康军、王志文2人先后下井施救中毒，经送医院抢救无效死亡。
调查认定，事故发生的主要原因是作业人员违反有限空间安全作业规定,在未采取通风措施、未佩戴安全防护用品等情况下进入有限空间，吸入硫化氢中毒窒息，其他人员盲目救人，导致事故伤亡扩大。
案例四
2022年6月17日10时许，浙江可思克高新材料股份有限公司污水池改造过程中发生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重伤（其中1人于事发35日后死亡），直接经济损失484.2万元。
事情经过：
厌氧池在污水抽光后，内有约2.2米深的污水污泥混合物。
李中民下到兼氧池，在距离兼氧池内1.95米的距离，使用打孔机打孔。
打通后将打孔机拔出，通过绳子拉出池子，李中民迅速翻爬至污水池平台上。随着打孔机的拔出，厌氧池内大量污水污泥混合物流入兼氧池（硫化氢）。
这时，李中民发现冲击钻还挂在兼氧池内梯子上，想到池内去拿，旁边的人阻止不要进入未成功，李中民迅速翻越兼氧池上的护栏，从梯子下到兼氧池内，下到打孔洞位置高度时，从梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墙角，池外人员喊叫无反应。
郝建卫、尤茂兵、总经理陈宇龙先后在未佩戴防护用品情况下进入救人，前两人昏倒在池底、陈宇龙被绳子拽到顶部栏杆处。
案例五
2023 年1 月10 日14 时许，浙江省绍兴市富强宏泰印染有限公司（以下简称富强公司）在污水处理站进行污水抽取作业时发生中毒事故，造成3人死亡，3人受伤。
事故经过：
1 月10 日13 时20 分许，富强公司安排2 名员工将高浓废水池中污水抽取至废水调节池。13 时50 分，2 名员工发现污水处理站有毒气体报警器报警，上前查看情况后，在污水处理站附近相继中毒晕倒。污水处理站内有毒气体扩散至与之毗邻的染色车间，导致车间内的4 名员工晕倒。经送医抢救，3 名员工死亡，3 名员工生命体征平稳。
经现场勘查和问询了解，初步判断事故原因为：废水调节池底部存有2 米深的污泥长期未清理，在厌氧条件下产生了大量硫化氢，溶于污泥中。高浓废水池内废水抽送到废水调节池过程中，池内硫化氢被搅动后溢出扩散，导致附近的2 名员工和毗邻的染色车间4 名员工相继中毒。
案例六
电缆井正常是没有硫化氢中毒风险的，但是2021年9月11日山西发生电缆井硫化氢较大中毒事故3人死亡
事故电缆井内存有较深的雨、污水混合水体（井深3米、井下污水深度约1.3米），经过长时间厌氧发酵，生成较高浓度的硫化氢气体，作业人员未采取通风、检测措施，未佩戴个体防护用品进入井内，一人吸入硫化氢气体中毒并倒入水中后，其他两人先后盲目施救，最终导致3人死亡。
10月3日至10月6日，太原市连续多日大雨，事故现场周边道路上的污水排水系统因大量雨水侵入，导致将处在低处的污水井盖顶开，形成外溢污水与地表雨水混合灌入地下电力管网的情况。
地下电缆系统自建成以来，长期被地表雨、污水混合水体灌入，在地下电缆隧道、排管、井室系统内与外界相对隔离的情况下，该混合水体相对密闭、静止、沉淀、变质，进而产生硫化氢气体。事故调查：H2S 气体含量在 44ppm－250ppm范围
案例七
2023年5月7日上午，位于甘肃临夏经济开发区的华安生物制品有限责任公司发生一起较大中毒事故，贺某平发现罐内出料管道阀门被掉落的原料纤维袋缠绕堵塞，未向其他人员报告情况，决定进入罐内清理出料管道阀门堵塞物，被人发现晕倒后，随后厂长、主任兼安全员、副主任兼安全员、1名技工进入救援死亡，贺某平6月29日抢救无效死亡。
罐高2.3米，直径1.8米，顶部设有直径为0.4米的人孔
事故调查时检测到罐内，硫化氢浓度最高达24ppm
02 一氧化碳中毒事故案例
案例一
2023年10月3日，山西省忻州市五台县豆村镇兴坪村一停产的家庭玉米加工作坊发生有害气体中毒事件，造成7人遇难。
当晚7时左右，陕某某进入宏源加工厂烘干设备进料坑并失联，随后6人进入该坑道施救，也先后中毒。接警后，当晚8时许，消防救援部门将7人救出，并送至县第一人民医院抢救，经抢救无效死亡。
据初步了解，该起窒息死亡事件死因符合缺氧导致窒息特征，进料坑内一氧化碳气体系往年停产后因加热设施管线与进料装置互通倒灌形成。
案例二
井下不止有硫化氢，还有可能有一氧化碳
2023年5月29日，在山西太原古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”）屯兰净化水厂内，发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失806.12万元。
一氧化碳来源：井下管道沟内均长期积聚有污水，1号井附近的管道沟内污水深约30厘米，事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中，会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构，这些污泥比表面积大、孔隙多，对气体吸附量大，可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时，污水受到搅动，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m³;)略小于空气密度(1.29Kg/m³;)，一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于井下管道沟为有限空间，缺乏充足的通风换气，导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升，一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。
经现场勘查，结合太原市公安司法鉴定中心在 4 名死亡人员尸体中检出碳氧血红蛋白成分的饱和浓度分别为 68.17%、65.47%、64.92%和70.19%，已达致死浓度，符合一氧化碳浓度中毒死亡，可认定一氧化碳气体为造成此次事故的有毒有害气体。
03 二氧化碳中毒事故案例
2022年5月11日，安徽昊源化工集团有限公司气化车间渣锁斗B检修作业过程发生一起中毒和窒息事故，致3人死亡，直接经济损失560.32万元。
安徽昊源化工相关作业人员未认真落实受限空间作业安全管理有关规定，在办理受限空间作业票证时，取样人员未按照有关要求取样，未能检测出渣锁斗底部二氧化碳气体浓度超标；渣锁斗内通风不彻底；
气化车间副主任（主持工作）田某飞，依据有关规定，已移交公安机关依法处理。
气化车间专职安全员张某东，未按照相关要求进行气体取样操作，取样气体不具有代表性，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
04 缺氧窒息事故案例
案例一
2022年8月13日，光明区凤凰街道观月台项目发生一起有限空间窒息事故，造成2人受伤，其中1人重伤。
事故发生于地下室负二层汽车坡道洞口内，该汽车坡道结构于2021年11月份施工完成，在坡道板面留有800mm×800mm的临时施工洞口，用于施工人员进出，洞口内深度2200mm，洞内总体积74.7m³。坡道长约为17m，垂直高度约为2.5m，坡度为15%，
检测结果显示：涉事有限空间底部空气中氧气浓度为：10.5%-10.8%，中部空气中氧气浓度为：13.8%-15.7%，入口处空气中氧气浓度为：19%，一氧化碳和硫化氢浓度均为0。
根据现场调查，事发前涉事有限空间处于密闭状态，内部地面潮湿，主要有木质模板、钢管、扣件、废木料等材料。木纤维里含有蛋白质、淀粉、油类、纤维素等，在潮湿环境下易发生霉变，产生微生物，微生物呼吸作用消耗氧气，释放二氧化碳；钢材中的铁与空气中氧气、水接触时，主要发生吸氧腐蚀，消耗氧气，以上化学反应导致氧气含量下降，二氧化碳积聚。
案例二
即墨区青岛方冠市政工程有限公司“7·27”较大窒息事故调查报告
2020 年 7 月 27日 17 时左右，青岛方冠市政工程有限公司在青岛市即墨区灵山产业园污水转输工程进行管道水压试验时，发生一起井下作业窒息事故，造成2 名工作人员死亡，1 名村民在主动施救过程中死亡，直接经济损失 333 万元。
FM16 号阀门井，井口有井盖，深度 4.4 米，井上部为高2.4 米直径 0.8 米的圆柱体，是阀门井出入通道。井下部为高 2 米直径 2 米的圆柱体，为阀门操作井。阀门井井底有约 0.5 米深的渗积雨水（即墨区 2020 年7 月 17 日至 26 日累计降雨量达 856.7mm，形成阀门井内渗积雨水），井内聚集滋生大量蚊虫，水体内存活高密度的孑孓（蚊子幼虫）。
7时30分左右，在将沿线阀门井盖打开通风后，侯某茂安排工作人员用手持鼓风机向、FM16号井、PQ1号井等井内吹入空气，在使用气体检测仪检测井内有毒气体和氧含量符合要求后，开始对管道注水加压。宫某玉带领王某民到 FM16号井，王某民下井打开阀门待压力下降后，关闭阀门出井，11时30分左右，出来。16时左右，杨某雷手机安排曹作信带人去关闭阀门，并保持管道压力。曹某信回复已经和王某民在去阀门井的路上。
20时30分左右，杨某雷接到王某民父亲电话，称王某民一直没回家，手机未接。22时50分左右，杨某雷接到曹某信妻子手机称曹某信未回家，其儿子曹某洋已外出寻找，一直没有消息。期间，杨某雷手机联系宫某玉，告知两名工人没有回家，并询问阀门井的具体位置。23时左右，杨某雷、曹某洋、曹某健和王某民的父母到达管道水压试验位置沿途寻找。23时30分左右，在找到 FM16号阀门井边时，发现地上有两部手机，其中一部为曹作信所有。杨某雷用手机电筒向井内照射，能看到井内有水，但看不到有人的情形。曹某洋立即拨打110和119、120报警。此时，曹某健在没有发出提示的情况下自行爬入 FM16号阀门井口，杨某雷拉拽阻挡不及，曹某健沿井壁爬梯下行，用手机电筒照明搜索，约下至爬梯中间高度时其喊到“人在这里”，继而滑落至井底，井上人员反复呼喊无反应。杨某雷等人再未贸然下井，一起等待出警救援
井下作业中断超过约5小时后，在未重新进行通风和检测，并设置监护人员的情况下，未佩戴使用个人防中毒窒息防护用具再次下井作业
该阀门井因前后2次人员下井作业呼吸耗氧，加之井底及渗积雨水中高密度的蚊虫和孑孓约5个小时的持续耗氧致使井下氧气浓度下降至9.4%以下，导致2人因缺氧窒息死亡。
05 天然气中毒事故案例
案例一
2023年3月16日在昆仑能源山东分公司泰安中石油昆仑燃气有限公司作业人员在泰安市大汶口工业园518中压燃气阀井（0.2MPa）更换垫片消除渗漏过程中，发生天然气泄漏，3人窒息昏迷已有2人经抢救无效死亡的事故。
案例二
2021年10月18日10时许，河北邯郸华润燃气有限公司维修人员在郝庄巷40号院管道井内进行阀门更换作业时，发生天然气泄漏，造成3人窒息死亡。
06 汽油残留挥发气体中毒、火灾事故案例
案例一
2023年8月6日6时30分许，梨树县蔡家镇范华洗车厂在清洗罐车作业过程中，发生中毒窒息事故，造成一名清洗作业人员中毒，三名人员先后进入罐内施救晕倒，经全力抢救无效，四人相继于当天死亡，直接经济损失191.2万元。
案例二
2024年5月28日，滨州无棣县东胜精功无棣石油有限责任公司工人在原油储罐内进行清罐作业时发生火灾，造成4人受伤
07 沼气中毒事故案例
贺州6名工人沼气中毒，1人不幸身亡，5人获救
2023年8月20日，贺州市平桂区羊头镇一工人下沼气池内下去把水管的阀扭掉时中毒，工友施救接连被困。
沼气池约2米深、长1.8米，宽1.2米，还有0.4米深的污水
当地消防赶到到场时，其中3人已被救出。了解情况后，消防救援人员立即佩戴空气呼吸器，架设6米拉梯到沼气池中，同时利用吹风机降低有毒气体浓度。由2名救援人员沿拉梯进入池中使用安全腰带、安全绳对3名被困人员进行穿戴固定，因长时间被困缺氧被困人员已无自主意识。
08 有限空间有害气体泄漏事故案例
不进行有限空间作业，就没有风险了么？
2023年7月4日12时许广东省揭阳市揭西县凤江镇的桔香园食品厂发生一起较大中毒事故造成4人死亡、2人受伤
7月4日15时许，消防救援人员进入事故现场对有毒有害气体进行检测，发现仓库附近硫化氢浓度超过气体检测仪器量程（100ppm）。经现场勘查，水解酸化池恶臭气体净化吸附装置停用，屋顶排风口用石棉瓦遮盖，水解酸化池与喷淋塔罐体的连接管有破损。
初步判断，水解酸化池中产生的硫化氢等恶臭气体聚集，从连接管处泄漏逸散至仓库和整个腌制车间。林某峰、林某岗2人进入车间后中毒晕倒，其他人员在没有任何防护措施情况下进入车间救援，导致伤亡扩大。
09 身体探入有限空间事故案例
2022年10月8日，湛江市遂溪县广东同畅环境科技有限公司(以下简称“同畅环境公司”)的技术合作方1名工作人员佩戴防毒面具独自一人爬上同畅环境公司含油污泥热相分离车间1#裂解器出料口顶部，将上半身伸进裂解器后封头人孔查看，昏迷后送医院，经抢救无效死亡。
当分析有限空间存在有毒有害和易燃易爆气体时，不论是否进入有限空间，在周边进行作业时，都属于有限空间作业，应执行审批制度，办理审批手续。
10 小结
有限空间事故的特点：
事故损失大
施救难度大
事故致因复杂
事故致害隐蔽
有限空间事故常见事故致因
1、不知道有限空间，“无知者无畏”
2、不知道有限空间的风险、控制措施、应急救援
3、对有限空间的风险认知存在“偏差”
没闻见、没看见、不可能有、“死谁不可能死我”
总共不到3分钟活，走流程得1个小时，别审批了，不会出事
进去就出来，很快；我憋气；不进去不算
随便检测一下就行了
4、“人性”让盲目救援导致事故扩大
5、企业管理上的缺失
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