平顶山天安煤业股份有限公司十三矿 “4 ·15”较大坍塌事故调查报告
事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志批示精神，坚 持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和 “ 四不 放过” 的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查 明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况 和事故瞒报过程，认定了事故性质和责任，查清了事故相关 单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出 了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原 因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将 有关情况报告如下：
二、事故发生经过和抢险救援、善后处理、事故瞒报及 应急处置工作评估情况
2021 年 4 月 15 日 5 时 40 分，平煤十三矿维修队队长孙 永辉主持召开八点班班前会，安排跟班副队长李庆魁、班长 朱永军及职工范礼朋、柳先振、杨耀强、杨化六人清理地面
11 时许，仓内朱永军、范礼朋、柳先振升仓休息，朱永 军安排杨耀强去买午饭，11 时 30 分许 3 人再次入仓作业。杨耀强 12 时 05 分在矿职工食堂刷卡买了六份工作餐，12 时
12 时 53 分，调度班长何东用调度电话向矿长孙米银汇 报事故是否向上级汇报，孙米银说不上报；13 时 50 分左右， 调度班长何东再次向矿长孙米银打电话请示事故是否向上 级汇报，孙米银说“安全生产一切正常”。15 时左右，矿长 孙米银在机关调度一楼会议室召开会议，党委书记范满长、 党委副书记李国晓、生产副矿长陈喜恩、工会主席何吉保、 总会计师李元芳、后勤副矿长沈力民、采煤副矿长王金峰、 机电副矿长田青山、纪委书记许伟功、开掘副矿长王羊娃、 总工程师段守德、经营副矿长刘永良、基建副矿长刘德明等14 人参加了会议。会上孙米银说：“我个人来讲真想上报， 这次事故上报对我和书记来说是最好的结果，大不了撤职休 息。但是考虑到十三矿的实际困难，如果上报，第一会造成 班子有集体免职的可能，因为 2018 年 “8 ·16”事故领导班 子差一点集体免职；第二矿上要面临停产，矿上经济损失巨 大，职工的工资、工作、生活都会受到几个月的影响。根据 这种情况，大家讨论一下是否上报？”，之后没有人提出异 议，参会人员一致同意不上报。随后孙米银安排成立资金筹 备和善后处理两个工作组，资金筹备组由总会计师李元芳负 责，善后处理工作组划分 3 个工作小组，分别由后勤矿长沈 力民、经营矿长刘永良、工会主席何吉保负责；同时要求安 全生产口领导集中精力抓好井下安全生产。4 月 16 日早调会 后，矿长孙米银考虑到前一天个别班子成员当时不在矿，又 留下班子成员（党委书记范满长、党委副书记李国晓、生产 副矿长陈喜恩、工会主席何吉保、总会计师李元芳、后勤副矿长沈力民、采煤副矿长王金峰、安全副矿长王正建、防突 副矿长张法证、机电副矿长田青山、纪委书记许伟功、开掘 副矿长王羊娃、总工程师段守德、经营副矿长刘永良、基建 副矿长刘德明），共与会 16 人，再次研究事故是否上报， 与会人员没有提出反对意见。孙米银又强调对事故不议论、 不外传，各战线要做好各自工作，同时抓好安全生产。至此 形成了瞒报事故的事实。
全技术措施》规定2，作业人员未将保险带系到安全绳上，随 坍塌的煤体滑入溜煤眼内，被上方塌落的煤体掩埋窒息死 亡。
经调查认定，平顶山天安煤业有限公司十三矿 “4 ·15” 较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
7 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向
3.平煤神马集团有限公司。该公司安全监察局安全生产 监察督察不到位，下设督察二处对集团地面企业（单位）安 全督察有缺失，对平煤十三矿地面煤仓清理作业中存在的问 题失察漏管。
1.襄城县科技和工业信息化局。该局作为煤矿安全生产 行业主管部门，落实行业监管责任不力，未严格落实驻矿监
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规 和党纪政纪规定，对事故责任单位和责任人员提出如下处理 建议：
3.柳先振，男，37 岁，身份证号码：410426198407317017， 平煤十三矿维修队职工。未按照《地面 3 万吨煤仓清理安全 技术措施》规定，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴
9 原《安全生产法》第十八条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五） 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
10 原《安全生产法》第十八条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（七）及时、如实报告生产安全事故。第八十条规定，单位负责接到事故报告后 ，… …，并按照国家有关 规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报。
事故发生负有主要责任；参加 4 月 16 日平煤十三矿班子会， 对孙米银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与瞒报事故。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法立案调查处 理。
全生产风险辨识管控，及时排查生产安全事故隐患 ，提出改进安全生产管理建议，督促落实本单位安全生 产整改措施。
察机关或有管辖权的单位加强与司法机关沟通，在具备作出 党政纪处分条件后，及时作出处理。
（ 4）陈喜恩， 中共党员，原平煤十三矿生产副矿长， 负责全矿生产组织工作，主要协助党政抓好日常安全生产管理，并对分管战线的安全生产工作全面负责，分管生产调度 室。未正确履行岗位职责，对调度室未严格开展隐患排查工 作失察，对事故发生负有主要领导责任；参加 4 月 15 日、4 月 16 日平煤十三矿班子会，对孙米银提议瞒报事项，未提 出反对意见，对调度室未按规定报告生产安全事故负有责 任，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定， 给予其党内严重警告处分。
（ 7）刘永良， 中共党员，平煤十三矿经营副矿长。事 故发生后，负责死亡职工后事处理及家属的安抚工作，不让死亡职工家属反映事故情况，要求参与善后工作人员销毁遇 难家属手中的赔偿协议；参加 4 月 15 日、4 月 16 日平煤十 三矿班子会，对孙米银提议瞒报事项，未提出反对意见，参 与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予 其党内警告处分。
（ 18）常立旗，中共党员，平煤十三矿首席工程师，主 持安全生产标准化科工作，维修队包队干部，负责煤矿安全 生产标准化技术管理工作，对维修队安全生产负有包保职责。未正确履行岗位职责，对维修队清理 3 万吨煤仓作业安 全监督检查不到位，对现场人员违章指挥、违章作业行为失 察；对 4 月 15 日安全生产标准化科未进行安全盯岗失察， 对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规 定，给予其政务降级处分。
（ 25）黄庆显， 中共党员，2020 年 7 月至 2021 年 7 月 任平煤股份有限公司安全监管处处长，负责平煤股份有限公 司煤矿等单位安全生产监察督查工作。未及及时掌握平煤十 三矿安全生产动态，对平煤十三矿地面煤仓清理安全管理工作存在的问题隐患失察，对事故发生负有责任。建议按照干 部管理权限和相关程序规定，给予其政务警告处分。
（ 29）张广辉，中共党员，襄城县科技和工业信息化局 煤矿管理与安全生产监管股驻平煤十三矿安全监管员，平煤 十三矿 “4.15”事故发生当日驻矿值班。驻矿期间，未正确履行行业安全监管和驻矿员职责，对煤矿地面煤仓清理作业 缺乏有效监管，未及时发现煤矿组织煤仓清理作业过程中存 在的安全隐患和瞒报事故行为，对此次事故的发生和瞒报负 有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政 务降级处分。
2.矿长孙米银对事故发生负有主要领导责任，建议根据 原《安全生产法》九十二条规定，对其予以行政处罚；事故 发生后瞒报事故，根据《安全生产法》第一百零六条规定， 对其予以行政处罚。
1.襄城县科技和工业信息化局未正确落实行业监管责 任，建议责成襄城县政府对襄城县科技和工业信息化局通报批评，责成襄城县科技和工业信息化局向襄城县人民政府作 出深刻检查。
2.襄城县人民政府未认真落实属地监管责任，建议责成 襄城县人民政府向许昌市人民政府作出深刻检查。
（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体 责任。各煤矿企业尤其是平煤十三矿、平煤股份有限公司、 平煤神马集团有限公司要组织专题事故警示教育，认真汲取 本次事故和今年以来我省发生的煤矿事故教训，进一步强化 安全发展理念，严格落实安全生产主体责任，建立健全覆盖 各层级、各部门、各岗位的全员安全责任体系；要完善并严 格落实各项安全管理制度和安全技术操作规程，特别是要针 对煤矿地面安全监管薄弱环节，建立完善的有效风险管控和 安全隐患排查治理工作机制，消除监管盲区、漏洞；要突出 工作实效采取强有力措施，强化危险作业活动的安全教育培 训，科学制定安全技术措施和专项应急预案，严格落实安全 措施审批和现场作业跟班制度，强化现场作业安全管理和督 察检查，坚决杜绝安全管理图形式、走过场。要认真组织开 展安全大排查工作，及时化解安全风险，消除事故隐患，坚 决遏制煤矿生产安全事故发生；要强化法治宣传教育和监督 管理，推动所属企业知法、懂法、尊法，依法依规如实报告 生产安全事故情况，坚决杜绝隐瞒不报、谎报、迟报现象。平煤十三矿要加强党的建设，党委领导班子成员要认真履行 全面从严治党责任，进一步完善并严格落实党委议事规则，发扬斗争精神，增强担当意识，强化纪律监督，坚决同违法 违规行为作斗争，切实解决煤矿安全生产存在的突出问题和 深层次问题。
（三）切实提升政治站位，强化安全底线思维和红线意 识。此次事故暴露出一些地方党委政府尤其是襄城县政府安 全发展理念树的不牢、落实属地监管责任不力、贯彻落实安 全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策 部署不深入不细致、督促有关部门履行安全监管责任不到位 等问题。各级党委政府要认真对标习近平总书记关于安全生 产工作的重要指示精神和中央决策部署，深刻汲取各类事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化 底线思维和红线意识，进一步健全完善党政领导干部和行业 部门安全管理责任清单及安全生产追究措施，将安全生产责 任制落实情况作为重点纳入巡察和年度述职考核，推动党委 政府安全生产领导责任和部门监管责任有效落实，坚决扛起 “促一方发展、保一方平安” 的政治责任。
素材来源官方媒体/网络新闻
