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潼关县职工医保门诊统筹
住院、转诊、中医门诊、生育的
医保报销比例
各不相同
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一、职工医保门诊统筹报销比例
1
起付线
一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。
2
在职职工支付比例
3
退休人员支付比例
4
最高支付限额
二、在职职工住院起付线报销比例
1
统筹区内（渭南市）
2
统筹区外省内（陕西省）
3
统筹区外跨省（陕西省外）
三、退休职工住院起付线报销比例
1
统筹区内（渭南市）
2
统筹区外省内（陕西省）
3
统筹区外跨省（陕西省外）
慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病患者，因同一病种在同一医院住院的，在一个自然年度内累计只计算一次起付线。除上述病种外，参保人在一个自然年度内发生二次住院的，起付线标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
四、职工转诊就医备案政策
1
省内备案
参保职工在省内所有二级定点医院住院和门诊就医，无需备案，出院直接报销；在省内三级定点医院住院，需执行分级诊疗政策（省内二级医院向省内三级医院转诊），如未规范转诊，统筹区内报销比例下调10%，统筹区外报销比例下调20%。
（一）65周岁以上老人在省内所有二级、三级医院住院和门诊就医，均无需备案，无须转诊，可直接报销。
（二）所有孕产妇生育住院无需备案，医院不能实现直通车报销的，持相关资料到政务服务中心医保窗口手工报销。
（三）急诊、恶性肿瘤、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者无须转诊，入院72小时内通过电话（现场）备案并提供相关佐证，出院直接报销。
2
跨省备案
（一）孕产妇生育住院无需备案，不能实现医院即时结算的，持相关资料到政务服务中心医保窗口手工报销。
（二）其他所有跨省住院和门诊就医的参保人员都需要备案。备案后，除急诊、恶性肿瘤、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、65周岁以上老人之外，其他人员均须按照分级诊疗政策（二级医院向三级医院转诊）执行，否则支付比例下调20%。
3
备案方式
线上备案一：参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等渠道办理；（备案审核结果可在备案小程序进行查询）。
线上备案二：由渭南市内具有跨省异地就医转诊资格的定点医院进行转诊（潼关县具有跨省转诊资格的医院为：县人民医院医院、县中医医院）。
五、中医门诊医保报销
1
保障对象和病种范围：参保人员经诊断确诊为面瘫、中风病、腰痛(限气滞血瘀证)、颈椎病、肩周炎(以下简称中医门诊病种)，需要在我市定点医疗机构门诊采取中医适宜技术治疗的患者。
2
参保人员在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗中医门诊病种产生的诊疗服务费纳入基本医保基金支付范围，不设起付线。参加我市职工基本医疗保险的人员基本医疗保险负担 70%，个人承担30%。设置年度医保最高支付限额，单次支付不超过年度最高限额的50%，超过限额部分由参保人承担。中医门诊病种医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额。
六、职工医保生育保险政策
1
申报条件
1、生育或施行计划生育手术。
2、生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务，享受生育保险待遇。符合政策规定生育的第一胎、第二胎、第三胎生育条件的，可享受生育保险待遇。
3、治疗不育不孕产生的生育医疗费用不予报销。
2
申报条件
1、生育产前检查：原始发票（收据联）、费用清单、诊断证明、社保卡复印件。
2、生育医疗费支付：原始发票（收据联）、社保卡复印件、住院费用汇总清单、诊断证明、住院病历（加盖公章）、出生医学证明复印件、胎次页复印件。
3、计划生育医疗费支付：原始发票（收据联）、住院病历或门诊诊断证明及门诊病历、费用清单、社保卡复印件。
4、女职工生育津贴支付（连续缴费须满10个月）：费用支出结算表（加盖结算章）、住院病历复印件（加盖公章）、出生医学证明复印件、胎次页复印件、社保卡复印件。
5、男职工生育补贴：原始发票（收据联）复印件、住院病案首页及胎次页复印件（加盖公章）、社保卡复印件。
注：生产之日起6个月内报送参保地经办机构，逾期办理不予支付。
3
保险待遇
职工生育结算不设起付金，生育总就医费用先扣除丙类自费项目和乙类自付项目，剩余结算金额实行最高限价（结算金额低于最高限价的，实行据实结算；高于最高限价的，按最高限价予以结算）。
最高限价：
1、 产前检查费定额500元；
2、 生育医疗费：顺产标准：三级医院2500元，二级医院2000元，乡镇及其他卫生院1400元；
剖宫产标准：三级医院5000元，二级医院4000元，乡镇卫生院3200元。
3、计划生育手术费用：怀孕未满四个月（含四个月）流产的基金支付定额500元，怀孕四个月（不含四个月）以上流产的基金支付定额800元。
4、参加生育保险的男职工配偶发生计划内生育的，给参保职工发放一次性生育补贴1000元。
政策咨询电话：0913-3865681
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来源：潼关医保（如有侵权，请联系删除）
