类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，给患者带来了极大的痛苦和生活不便。在众多治疗类风湿关节炎的药物中，甲氨蝶呤一直占据着重要的地位。尽管面临着生物制剂、靶向合成抗风湿药等新药物的冲击，甲氨蝶呤在类风湿治疗指南上依然牢据“首选药、锚定药”的地位，这充分说明它具有独特的优势和价值。
一、甲氨蝶呤的作用机制
1. 甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂。在人体内，叶酸起着至关重要的作用。它在一系列生化反应中会被转化为四氢叶酸，而四氢叶酸是合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶。甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶，阻止外来叶酸转变为四氢叶酸，从而使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代谢途径受阻。
2. 这种对合成代谢途径的干扰具有重要的生物学意义。一方面，它选择性地作用于 DNA 合成期，抑制细胞的增殖。在类风湿关节炎的发病过程中，免疫细胞的异常增殖和活化是导致炎症和关节损伤的重要原因之一。甲氨蝶呤通过抑制细胞增殖，减少了免疫细胞的数量，从而减轻了炎症反应。另一方面，甲氨蝶呤还具有直接的抗炎作用。它可以调节炎症介质的产生和释放，抑制炎症细胞的活化和迁移，从而缓解关节疼痛、肿胀等症状。
二、甲氨蝶呤的优点
1. 小剂量甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗指南推荐的首选抗风湿药之一。这是因为它具有多方面的优势。首先，小剂量使用的甲氨蝶呤具有直接的抗炎作用。在类风湿关节炎患者体内，炎症介质如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等大量释放，导致关节炎症和疼痛。甲氨蝶呤可以抑制这些炎症介质的产生，减轻炎症反应，缓解患者的症状。
2. 其次，甲氨蝶呤具有很强的免疫抑制作用。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，免疫系统错误地攻击自身关节组织，导致炎症和损伤。甲氨蝶呤可以抑制免疫系统的过度活化，减少自身抗体的产生，从而减轻关节的免疫损伤。
3. 安全性较好是甲氨蝶呤的另一个重要优点。小剂量使用时，甲氨蝶呤很少引起严重的不良反应。常见的不良反应包括胃肠道不适、口腔溃疡、脱发、皮疹等，这些不良反应一般较轻，患者通常可以耐受。与一些生物制剂和靶向合成抗风湿药相比，甲氨蝶呤的安全性更高，尤其是在长期使用的情况下。
4. 价格低廉也是甲氨蝶呤的一大优势。对于许多患者来说，治疗费用是一个重要的考虑因素。生物制剂和靶向合成抗风湿药通常价格较高，而甲氨蝶呤的价格相对较低，这使得更多的患者能够负担得起治疗费用。
5. 服用方便也是甲氨蝶呤的一个优点。甲氨蝶呤一般为口服药物，患者可以在家中自行服用，无需频繁前往医院进行注射等治疗，这为患者提供了很大的便利。
6. 效果明确可靠是甲氨蝶呤的又一优势。大量的临床研究和实践证明，甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎方面具有显著的疗效。它可以有效地缓解关节疼痛、肿胀等症状，延缓关节损伤的进展，提高患者的生活质量。
三、甲氨蝶呤的缺点
1. 不良反应
- 甲氨蝶呤虽然在小剂量使用时安全性较好，但仍然存在一些不良反应。常见的不良反应包括胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。这些不良反应可能会影响患者的食欲和营养摄入，导致体重下降、营养不良等问题。
- 口腔溃疡也是甲氨蝶呤常见的不良反应之一。口腔溃疡会给患者带来疼痛和不适，影响患者的进食和说话。严重的口腔溃疡可能会合并感染，加重患者的病情。
- 脱发是甲氨蝶呤的另一个不良反应。脱发可能会给患者带来心理压力，影响患者的自信心和生活质量。不过，一般来说，脱发是暂时的，在停药后头发会逐渐恢复生长。
- 皮疹也是甲氨蝶呤可能引起的不良反应之一。皮疹可能会伴有瘙痒、疼痛等症状，影响患者的皮肤健康和生活质量。如果皮疹严重，可能需要停药并进行相应的治疗。
- 肝功能损害是甲氨蝶呤较为严重的不良反应之一。用药期间应随访肝功能，定期检查肝功能指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等。如果发现肝功能异常，应及时调整用药剂量或停药，并进行相应的保肝治疗。
- 偶尔会出现骨髓抑制也是甲氨蝶呤的不良反应之一。骨髓抑制会导致白细胞、血小板等血细胞数量减少，增加患者感染和出血的风险。用药期间应定期检查血常规，密切观察血细胞数量的变化。如果出现骨髓抑制，应及时停药并进行相应的治疗。
- 肺纤维化是甲氨蝶呤罕见但严重的不良反应之一。长期使用甲氨蝶呤的患者应注意观察是否出现咳嗽、呼吸困难等症状，定期进行胸部影像学检查，如胸部 X 线或 CT 检查，以便早期发现肺纤维化。如果发现肺纤维化，应立即停药并进行相应的治疗。
2. 禁忌症
- 肝、肾损害者不宜使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤及其代谢产物主要从肾脏排出，长期应用可能会对肾脏造成损害。因此，肾功能不全的患者应慎用甲氨蝶呤，必要时应根据肾功能调整用药剂量。同时，甲氨蝶呤也可能对肝脏造成损害，肝功能不全的患者应避免使用甲氨蝶呤。
- 孕妇不宜使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤具有致畸作用，可能会对胎儿造成严重的损害。因此，孕妇应禁用甲氨蝶呤。如果在使用甲氨蝶呤期间发现怀孕，应立即停药，并咨询医生进行相应的处理。
- 甲氨蝶呤不可与氯霉素、左旋咪唑、复方磺胺甲恶唑等联用。这些药物可能会与甲氨蝶呤发生相互作用，增加甲氨蝶呤的毒性或降低其疗效。在使用甲氨蝶呤期间，应避免同时使用这些药物，如果必须使用，应在医生的指导下进行。
3. 注意检查
- 在使用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎期间，应定期进行血常规、肝功能、肾功能等检查。血常规检查可以了解患者的血细胞数量是否正常，是否存在骨髓抑制等不良反应。肝功能检查可以了解患者的肝脏功能是否正常，是否存在肝功能损害等不良反应。肾功能检查可以了解患者的肾脏功能是否正常，是否存在肾功能损害等不良反应。
- 除了定期检查外，患者在使用甲氨蝶呤期间还应注意观察自己的身体状况，如是否出现胃肠道不适、口腔溃疡、脱发、皮疹等不良反应，是否出现咳嗽、呼吸困难等症状。如果出现不良反应或异常症状，应及时告知医生，并进行相应的检查和治疗。
总之，甲氨蝶呤是一种在类风湿关节炎治疗中具有重要地位的药物。它具有明确的作用机制、显著的疗效和较好的安全性，同时价格低廉、服用方便，是许多类风湿关节炎患者的首选药物之一。然而，甲氨蝶呤也存在一些不良反应和禁忌症，在使用过程中需要密切关注患者的身体状况，定期进行检查，以便及时发现和处理不良反应，确保治疗的安全有效。
