2018年，安溪县医院率先成立了福建省首个县域慢病管理中心，全面构建了县、乡、村三级的“慢病管理中心——慢病管理分中心——慢病管理点”县域慢病管理体系。如今，县域内慢病患者的高血压管理率提高了约40个百分点，高血压和糖尿病患者的药品费用和使用量均下降了8%-10%，有效减轻了医保基金压力和群众的就医负担。2021年7月，医院通过了中国县域医院院长联盟认证（福建省首家），成为全国样板，并入选“人民网高质量发展典型案例”“县域慢病管理典型单位案例”。
作为全省率先探索此领域的先驱者，院长陈鑫坛表示，“我们致力于慢病管理源于对百姓健康的深切关注以及对健康中国战略的深刻理解。”
“健康中国，意味着医院不只是做医疗，应该做健康服务”
安溪县拥有120多万人口，其中慢病患者数量庞大，占比近四分之一。这些患者的分布并不均匀，且留守老人多。他们往往缺乏足够的医疗知识和资源，加之行动不便，就医变得困难。部分慢病患者由于认识不足、经济压力大、用药不便等原因，导致治疗依从性较差，给慢病管理带来了极大的挑战。
2017年，健康中国战略刚刚出台，面对庞大的慢病患者群体及其就医难题，初任安溪县医院院长的陈鑫坛就敏锐地意识到“健康中国，意味着医院不只是做医疗，应该做健康服务”。然而，他迅速遇到了首个难题——慢病管理项目难以直接转化为经济效益。面对这一困境，他陷入了深深的思考：是坚持初心，还是随波逐流？
“这需要我们拥有深厚的为民情怀与长远的战略眼光。”陈鑫坛坚定地说，“因为民众的健康正是‘健康中国’战略的基石，两者相辅相成，缺一不可。”他毅然决然地选择了前者，决心为安溪县的慢病患者开辟一条新的健康之路。
在他的带领下，医院积极引进高层次人才，并致力于构建和完善慢病管理的理论体系。经过无数次的探讨、推演与优化，终于在2018年11月22日，全省首个县域慢病管理中心在安溪县医院正式成立。这一中心以县医院为核心指挥，各乡镇卫生院及社区卫生服务中心作为分中心发挥枢纽作用，而遍布乡村的卫生所则成为守护群众健康的“前哨站”，共同构建了一个覆盖县、乡、村三级的全面慢病管理体系。这一创举不仅为安溪县的慢病患者带来了福音，也为全国范围内的慢病管理提供了宝贵的经验和借鉴。
用持久战理念，深耕县域慢病管理新篇章
在慢性病管理的广阔战场上，陈鑫坛深知，慢性病的管理绝非一朝一夕之功，而是一场需要长期投入与坚持的“持久战”。“药物固然是管理慢病不可或缺的一环，但真正的胜利之钥，在于人的意志与行动。”为此，慢病管理中心坚决贯彻“持久战”策略，精心构建了一个涵盖“院前预防、院中治疗、院后管理”的全方位闭环体系。为了实施这一体系，陈鑫坛院长亲自挂帅，组建由专科医师、健康管理师、全科医师、全科护士组成的专业照护团队。团队不仅具备丰富的专业知识和临床经验，还深谙患者心理，能够根据患者的具体情况制定个性化、精细化的健康管理方案。同时管理工作让患者和患者家属共同参与，通过团队的共同努力，患者逐渐学会了如何自我监测病情、调整生活方式、合理用药等技能，逐步将患者培养成自我管理疾病的“小医生”。
图为群体查房
在提升基层医疗机构慢性病管理能力方面，陈鑫坛采取了设备升级、技术引进、人才培养等多维度策略，确保基层医疗机构在筛查、诊断、治疗及健康管理等方面都能达到较高水平。同时，利用“互联网+AI”技术，构建了覆盖全县域的三级医疗机构慢病管理中心平台，实现了患者信息的无缝对接与共享，为慢病管理插上了科技的翅膀。
此外，陈鑫坛还高度重视预防工作，坚持“医防融合、预防为主”的原则，通过举办健康教育讲座、开展义诊活动、建立健康档案等多种方式，提高民众的健康意识和自我保健能力。他深知，只有让健康知识深入人心，才能真正实现“未病先防、既病防变”的目标。
图为健康大讲堂
面对分级诊疗制度实施中的挑战，陈鑫坛没有回避，而是主动出击。他通过完善转诊机制、优化绿色通道、将分级诊疗成效纳入绩效考核、推进千县工程“二十大中心”建设等措施，有效落实县医院在县域医疗服务体系中的龙头作用和城乡医疗服务体系中的桥梁纽带作用，逐步实现县域内医疗资源整合共享，有效激发了基层医疗机构和医务人员的积极性与创造性。这一模式的成功实施，不仅提高了医疗资源的利用效率，更为县域群众提供了更加便捷、高效、连续的医疗服务体验。2023年，安溪县域内就诊率、住院量占比分别为81.51%，69.35%，强基层的成效日益凸显。
成立肿瘤防治中心，深化慢病管理服务
近年来，肿瘤疾病已经成为威胁我国人民健康的头号杀手。每年因肿瘤死亡的人数以惊人的速度增长，给家庭和社会带来了沉重的负担。面对这一严峻形势，陈鑫坛深刻认识到肿瘤防治的紧迫性和重要性。为此，医院于2023年3月成立了肿瘤防治中心，进一步拓展和深化慢病管理服务。中心积极整合了肿瘤相关临床科室及医学影像、超声、病理、检验、药学等医技科室，开展规范化肿瘤的防瘤知识普及、筛查、手术、化疗、放疗、介入、靶向、免疫、射频消融、中医中药治疗、癌症及晚期肿瘤病人临终关怀，实现医疗资源共享，为肿瘤患者提供“一站式”全流程及多学科协作(MDT)的诊疗模式，为群众提供全方位、全周期、无缝隙“防+筛+诊+治+管”一体的健康服务，有效提升县域内肿瘤防治水平，显著提高群众的防瘤意识，以及肿瘤患者的生存率与生存质量，为安溪县乃至周边地区的肿瘤患者带来更加专业、高效、便捷的医疗服务。目前，中心将肿瘤患者纳入慢病管理的人数已达 10000余人，有效提升了肿瘤患者的生存质量。
图为多学科协作(MDT)诊疗模式
“医院要全面发展、重点加强”
陈鑫坛院长不止积极推动慢病管理工作，重视的是医院的全面发展。安溪县医院作为一家综合性医疗机构，院长陈鑫坛深谙医院发展的精髓，“医院要实现可持续发展，必须遵循‘全面发展、重点加强’的战略方针，并在县域内建立起一定的影响力和口碑，才能谈慢病管理。”
他带领团队确立了“制度为基础，学科为核心，人才为依托，绩效为保障，信息为支撑，文化为引领”的现代医院管理体系。以学科建设为中心，全面加强妇科、产科、儿科、肾科等常备科室以及区域常见病诊疗人才建设，并重点发展针对胸痛、卒中、创伤、蛇伤、中毒等急危重症领域的救治中心。
目前医院已建成34个临床科室、16个医技科室和120急救分中心，医院整体实力位居福建省县级医院前列，为形成“健康知识有人教、慢性疾病有人管、急症重症有得救”的新的健康服务体系奠定坚实的基础。“让区域百姓享受到就近的、高质量的医疗服务以及最大限度的医保报销比例，才能提高他们的幸福感”，陈鑫坛介绍。
坦然，生态链的形成并非一朝一夕，医护人员的规范治疗、科普教育，以及走进社区、深入患者中间成为健康管理师的身份叠加，都让慢病患者在与疾病漫长的抗争中不再是孤军奋战。只有各方聚力，让更多慢病患者在与疾病长期共处的时光里“有医可寻”“有药可及”，才能最终为患者的健康保驾护航，助力健康中国战略目标的快速实现。这也是陈鑫坛在6年前执意要构建全省首个县域慢病管理中心的初心。
