荒谬!两护士误将尿液当生理盐水注射进患者身体致死!

健康   2024-11-06 11:01   甘肃  

台湾省花莲慈济医院惊传严重失误!有护士误将护理车上的尿液检,当作是生理食盐水,混入白蛋白点滴内替病患注射,结果该名患有肝硬化的病人在10天后过世。家属向医院索赔百万元,但慈济无法接受,已经送交第三方坚定事件发生原因。





前因后果




护士A抽了一针筒生理盐水放在治疗车上(上面可以放药品器械消毒水,护士推着到病房的小车。)准备冲输液管。


护士B抽了一针筒尿液标本要送检也放在治疗车上。


两个针筒的颜色类似,护士A冲管时就拿了尿液。


两个护士良心过不去,立即上报。(如果两个护士想要隐瞒,这事谁也不知道。)


主管护士指示不要在护理记录单上记录。


主治医师不知道怎么办,请了感染科会诊。


护士上报异常不良事件后,医院启动调查,主要避免下次再犯,调查结果有纪录存档在医院内。但是病历上没有记录。院方继续对病人家属隐瞒。


然后,医院内某一个参加调查的知情人士悄悄告诉了病人家属。


医院内调查纪录成为证据。


病人恰好在十天后因为肝硬化病重而去世。


事实上,单纯从医学角度,病人去世和尿液注入静脉无关。


然后家属上法院告。




事态发展



一名68岁的蔡姓病患上月底赴花莲慈济医院回诊,由于蔡男已长期患有肝硬化,且检验肝指数偏高,医师要求住院观察。晚间护理师帮忙施打白蛋白点滴,但却误将护理车上的尿液检体当作生理食盐水,混入点滴中注射,结果医院在6天后才告知家属,病患也在10天后过世。


慈济医院解释,小夜班护理人员误将尿液检体注射进病患体内,因注射时阻力过大,认为有异常迅速拔除并更换点滴,并及时通知主治医师处置,尿液应不至于进入病患体内,若有也很微量,已向家属致歉。


但病患家属对医院的说法并不领情,要求吸收医疗费用,赔偿数百万元,但该条件医院无法接受,目前已交给第三方厘清事件原委。





资深护士观点



花莲慈济医院发生离谱误注射尿液事件,据指出,当天A护理人员自心衰竭病患尿袋中,以针筒抽取尿液准备拿去检验,但抽好后,临时有事离开,未立即将尿液检体灌注检验用试管中,便将抽有尿液的针筒留在工作台上,另一名B护理人员,以为针筒内是生理食盐水,便拿起来注射入这名肝硬化病患所施打的白蛋白管路内,整件事疑为二名护理人员连续失误所造成。


资深护理师表示,发生这样的事,真得很难置信!无论是发药还是为病患注射,护理人员的标准作业流程要求一定要「三读」、「五对」,每一环节只要能落实,就能阻断错误的发生。


为求谨慎起见,要打入病患体能内的针剂药品,护理人员大多自己抽取,不太假手他人,且一定会在针剂外贴上药品名称,除非真的很忙,抽的又是非药品,例如生理食盐水这一类,才会请同事帮忙抽取,即便如此,拿起针筒要注射时,还是会再向同事确认针筒内的物质无误,才会为病患施打。


护理人员指出,自病患尿袋中以针筒抽取尿液检体后,需立即将尿液检体灌注检验用试管中,其为连续动作应一气呵成,即便未完成,也不宜任意放在工作台上,且未贴任何标记说明,而护理人员在为病患注射前,一定要确认清楚针筒内的药品是什么,这是基本动作,很遗憾两位护理人员的连续失误才造成这样的医疗疏失。

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