血脂异常，即血清中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，也包括低高密度脂蛋白胆固醇血症。目前降脂药物种类繁多，如何选择合适的药物成为关键。
一、血脂异常分类
1. 按病因分类
- 原发性高脂血症：不良生活方式与血脂异常有关，且大部分由单一基因或多个基因突变所致。
- 继发性高脂血症：由其他疾病引起的血脂异常。
2. 按临床分类
- 高胆固醇血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症等。
二、调脂药物分类及介绍
1. 降低胆固醇的药物
- 他汀类降脂药
- 机制：抑制胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，上调细胞表面低密度脂蛋白受体，加速血清 LDL 分解代谢，还可抑制 VLDL 合成。
- 适应证及代表药物：适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者。国内有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
- 降胆固醇强度：不同他汀类药物降胆固醇强度与药物剂量有关。
- 常见不良反应：肝功能异常、肌肉不良反应、增加新发糖尿病风险、认知功能异常、头痛、失眠、抑郁症及消化道症状等。
- 胆固醇吸收抑制剂
- 代表药物：依折麦布，有效抑制肠道内胆固醇的吸收。
- 临床用法：推荐剂量为 10mg/d，安全性和耐受性良好，不良反应轻微，与他汀联用可能出现转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
- 胆酸螯合剂
- 作用机制：为碱性阴离子交换树脂，阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
- 临床用法：考来烯胺 5g/次，3 次/d；考来替泊 5g/次，3 次/d；考来维仑 1.875g/次，2 次/d。与他汀类联用可提高调脂疗效。
- 常见不良反应：胃肠道不适、便秘、影响某些药物吸收。绝对禁忌证为异常 B 脂蛋白血症和血清 TG>4.5mmol/L。
- 普罗布考
- 作用机制：通过掺入 LDL 颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。
- 临床用法：常用剂量为 0.5g/次，2 次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子家族性高胆固醇血症及黄色瘤患者。
- 常见不良反应：胃肠道反应、头晕、头痛、失眠、皮疹等，严重不良反应为 QT 间期延长。室性心律失常、QT 间期延长、血钾过低者禁用。
- 其他降低胆固醇的调脂药
- 多廿烷醇：从甘蔗蜡中提纯的含有 8 种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为 10～20mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。
2. 主要降低 TG 的药物
- 贝特类
- 机制：通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶，降低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平。
- 常用药物及用法：非诺贝特片 0.1g/次，3 次/d；微粒化非诺贝特 0.2g/次，1 次/d；吉非贝齐 0.6g/次，2 次/d；苯扎贝特 0.2g/次。
- 常见不良反应：与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和谷丙转氨酶水平升高发生率均<1％。
- 烟酸类
- 作用：大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高 HDL-C 的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL 分泌有关。
- 临床用法：有普通和缓释 2 种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为 1～2g/次，1 次/d。建议从小剂量开始，睡前服用，4 周后逐渐加量至最大常用剂量。
- 常见不良反应：颜面潮红、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。
- 高纯度鱼油制剂
- 成分及作用：鱼油主要成分为 n-3 脂肪酸，用于治疗高 TG 血症。
- 临床用法：常用剂量为 0.5～1.0g/次，3 次/d。
- 不良反应：少见包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。
3. 其他新型调脂药物
- 微粒体 TG 转移蛋白抑制剂、ApoB100 合成抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9/kexin9 型（PCSK9）抑制剂。
三、调脂药物的联合应用
1. 他汀与依折麦布联合应用
- 作用：两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，产生良好协同作用，可使血清 LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降 18％左右，且不增加他汀的不良反应。
- 临床应用：对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑低/中强度他汀与依折麦布联合治疗。
2. 他汀与贝特联合应用
- 作用：更有效降低 LDL-C 和 TG 水平及升高 HDL-C 水平，降低 sLDL-C。
- 临床应用：非诺贝特适用于严重高 TG 血症伴或不伴低 HDL-C 水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀治疗后仍存在 TG 或 HDL-C 水平控制不佳者。但合用时应注意不良反应，采取小剂量开始、晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，并密切监测肌酶和肝酶。
3. 他汀与 PCSK9 抑制剂联合应用
- 作用：他汀类与 PCSK9 抑制剂联合应用可使 LDL-C 水平下降幅度更大，提高达标率，目前在欧美国家已成为治疗严重血脂异常尤其是家族性高胆固醇血症患者的联合方式。
4. 他汀类与 n-3 脂肪酸联合应用
- 作用：用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。但由于服用较大剂量 n-3 脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。
总之，血脂异常患者在选择药物时，应根据自身的血脂异常类型、病情严重程度以及合并症等因素，在医生的指导下选择合适的调脂药物及联合用药方案，以达到最佳的治疗效果，同时减少不良反应的发生。
