经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是解决胆胰疾病的重要微创手术，指的是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。上海交通大学医学院附属瑞金医院邹多武教授分享了ERCP在胰腺疾病诊治中的应用，医脉通特此整理，以飨读者。
邹多武 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科内镜中心主任 主任医师 教授 博士生导师
中华医学会消化病学分会副主任委员
中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组组长
白求恩公益基金会消化专家委员会副主任委员
上海市医学会消化病学分会主任委员
急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症，我国急性胰腺炎以胆源性胰腺炎最为常见。既往共识指出，急性胆源性胰腺炎应尽快在72小时内接受ERCP治疗。然而，临床实践发现，对于胆源性胰腺炎，ERCP的治疗策略亦需更新。研究表明，在重症急性胆石性胰腺炎而无胆管炎的患者中，ERCP并没有降低患者主要并发症或死亡率，因此建议在预测为重症急性胆石性胰腺炎患者中采用保守策略，应优先考虑恢复器官功能、积极复苏，而并非急于实施ERCP。
针对急性胆源性胰腺炎ERCP治疗的时机，《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》指出，急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在入院24h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72h内。在操作时，应避免长时间的手术，以防感染性胆汁中的细菌毒素进入血液，导致感染加重。此时，迅速放置鼻胆管引流是首要任务，即使是在夜间也需紧急处理。然而，并非所有急诊诊断为胆源性胰腺炎的患者都需要在夜间紧急进行ERCP。若患者未合并急性化脓性胆管炎，可待至次日，此时医生团队更为充足，且有麻醉支持，能够为患者提供更为完整的ERCP治疗，彻底解决问题。对于从基层医院转诊而来的患者，若已超过72小时，即便存在胆道梗阻，也不建议行ERCP治疗，因为此时胰腺的水肿和坏死已十分明显。急性胰腺炎后期并发症中，感染是一个关键因素。超过72小时后，ERCP操作不仅困难，而且在水肿环境下进行手术后，细菌感染的风险显著增加。因此，即使对于急性胆源性胰腺炎患者，也必须谨慎选择ERCP的治疗时机。
在胆源性胰腺炎领域，存在一个颇具争议的问题，即泥沙样结石引发的胆源性胰腺炎的临床处理策略。泥沙样结石是导致急性胆源性胰腺炎的重要因素，在临床实践中倾向于在患者住院期间对泥沙样结石进行干预，通过ERCP后切除胆囊，并在术后出院，然而目前尚缺乏高质量的随机对照试验来支持这一策略。在一些医疗机构中，ERCP的使用并不频繁，对于这些患者，通过保守治疗，其肝功能亦可迅速恢复，这可能是因为泥沙样结石的阻塞并不总是完全的。因此，是否所有患者均需通过ERCP切除胆囊，仍需进一步深入研究。
在进行此类研究时，缺乏共识的一个原因在于泥沙样结石的定义尚未明确。胆管泥沙样结石的客观定义目前并没有统一的标准。通常，医生依据超声检查时胆汁分层现象或超声内镜下的点状回声来判断，但这些标准并不精确。因此，在制定研究方案时，需要放宽对泥沙样结石的定义，并明确肝胆结石的诊断标准。随后开展多中心研究，以评估是否应立即对这些患者进行干预。
ERCP因其便捷性而被频繁采用，邹教授强调在临床实践中，当存在疑问时，应优先考虑超声内镜检查。对于那些经过全面检查仍无法确定病因的患者，可考虑进行ERCP。然而，ERCP并非总能有效降低胰腺炎发作的频率，其有效率约为60%。因此，在对患者进行ERCP前，必须进行充分的沟通，确保患者理解所有可能的病因已被排除，并且考虑其可能由功能性障碍引起。在进行ERCP时，若患者属于那40%未能改善的群体，应提前告知。
对于急性胰腺炎，部分病例与外伤或手术相关，尤其是外伤后胰腺损伤的评估至关重要。在发现胰腺损伤时，首要任务是确定主胰管是否连续。若主胰管连续，表明分支胰管受损，此时应立即进行ERCP以引流胰液，从而显著减少胰腺漏的发生，并缩短患者的住院时间。然而，在某些情况下，主胰管可能部分或完全不可见，此时ERCP可能无法立即对接，因此通常需要在外科医生的协助下进行引流。若仅为主胰管狭窄，处理策略则有所不同。胰腺癌术后，尤其是随着胰腺手术数量的增加，ERCP在处理术后消化道改造引起的异常吻合口狭窄方面变得越来越重要。在这种情况下，使用肠镜进行ERCP通常足以解决问题。对于局部胃部切除后的渗漏，ERCP可作为一种有效的引流手段。
在重症胰腺炎中，假性囊肿的处理同样需要谨慎。随着影像学技术的进步，我们能够更准确地观察到假性囊肿与主胰管的通连情况。若假性囊肿与主胰管相通，ERCP可作为一种选择，但需注意感染风险的增加。因此，在确定假性囊肿与主胰管相通的情况下，先行放置引流管，必要时进行负压吸引和冲洗，直至胰液变清澈后再更换内支架。对于与主胰管不通的假性囊肿，超声内镜下放置支架是一种简单有效的方法，但仅适用于有压迫症状或感染风险的患者。在急性重症胰腺炎中，金属支架的使用需谨慎，因为其可能导致延迟出血。因此，一旦囊肿消退，应尽快移除金属支架，以降低出血风险。
随着免疫性疾病发病率的持续攀升，自身免疫性胰腺炎（AIP）的病例数量亦呈现出显著增长趋势。该病主要表现为淋巴浆细胞的浸润，导致器官肿胀，进而对胰管和胆管产生压迫，引发胰腺炎及梗阻性黄疸。在患者出现梗阻性黄疸的情况下，是否执行ERCP检查，需依据诊断的明确程度而定。若AIP的诊断已确立，并且影像学检查显示出典型的大肠样改变或局部肿块性改变，应采取谨慎的处理策略，鉴于目前尚无定论关于该病是否具有癌变倾向或与恶性疾病共存的可能性。鉴于AIP直至2002年才被正式命名，建议对所有疑似病例执行超声内镜检查，并对局限性病变进行穿刺活检，以检测免疫球蛋白G4（IgG4）水平的升高。邹教授曾报道过一例AIP合并导管细胞癌的病例，以及一例淋巴瘤病例，因此不能单纯依据IgG4阳性结果确诊为AIP。
由此来看，AIP术前的精确诊断显得尤为关键。在诊断明确后，对于AIP并发黄疸的患者是否进行ERCP，国际上存在一定的共识，即轻症患者可避免该检查，而重症患者则需进行。然而，在本院的临床实践中，对于此类患者通常不执行ERCP。原因在于，本院尚未遇到因梗阻性黄疸引发严重问题的病例，反而常见因放置塑料支架导致胆道感染，从而影响激素治疗的情况。因此，ERCP并非不可或缺的治疗手段，且该共识意见亟需根据最新的临床经验进行更新。
在胰腺肿瘤的诊断领域，随着影像学技术的不断进步，ERCP的应用已逐渐减少。然而，在胰管轻微改变的情况下，ERCP仍是一种可行的选择。增强计算机断层扫描（CT）、增强磁共振成像（MRI）和内镜超声（EUS）在诊断中的价值已显著超越ERCP。邹教授近期报告的一个病例中，体检发现胰管轻度扩张，通过坚持进行内镜超声检查，成功发现了一个3毫米的占位性病变，并通过穿刺确诊。这凸显了对胰腺炎患者进行随访影像学检查的重要性，以及在出现任何疑问时进行内镜超声检查的必要性。然而，在所有检查均未能确诊的情况下，ERCP可能提供诊断上的帮助。对于胰腺癌并发梗阻性黄疸的患者，ERCP在手术前可能有助于诊断，但研究表明其与预后无显著相关性。在黄疸较深的情况下，外科医生可能出于手术安全的考虑而选择进行ERCP，并倾向于放置覆膜金属支架而非塑料支架，以降低术后感染的风险。
ERCP与内镜超声的介入技术已发展至临床应用阶段，并对临床策略产生了显著影响。对于不可切除的胰腺肿瘤，放置金属支架已成为明确的治疗方案。此外，胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）的病例数量也在不断增加。对于这类患者，若胰管扩张超过1厘米，囊肿大于3厘米，结节超过1厘米，并且存在癌变迹象，则需进行手术治疗。ERCP能够明确病变部位，有助于调整治疗策略。对于门诊发现的分子异质性IPMN患者，鉴于其缓慢进展和交界性肿瘤特性，干预时机的选择尤为重要。当患者出现胰腺炎时，ERCP可能有助于缓解症状。尽管ERCP是一项成熟的技术，但对于胆胰疾病的诊断和治疗，尤其是胰腺疾病的诊治，仍存在许多值得进一步研究的问题。
ERCP在引流胰液、处理术后消化道改造引起的异常吻合口狭窄、局部胃部切除后的渗漏以及假性囊肿的处理中发挥关键作用。然而，ERCP并非在所有情况下都是必需的，特别是在AIP的诊断和治疗中，ERCP的使用应根据患者的具体情况和最新的临床经验进行评估。随着影像学技术的进步，ERCP在胰腺肿瘤诊断中的应用有所减少，但在某些情况下，如胰腺癌并发梗阻性黄疸，ERCP仍可能有助于诊断和治疗。此外，ERCP与内镜超声的介入技术在不可切除的胰腺肿瘤治疗中已成为明确的治疗方案。尽管ERCP是一项成熟的技术，但其在胆胰疾病诊断和治疗中的应用仍需进一步研究。
