2024年5月23日上午8时30分许
四川省乐山市市中区剑峰镇
宏禄家庭农场
在清理蓄粪池过程中发生
中毒和窒息事故
造成现场2人死亡、5人受伤
直接经济损失约310万元
近期，乐山市应急管理局网站
公布了《乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”一般中毒和窒息事故调查报告》
经调查认定，乐山市市中区宏禄家庭农场“5·23”中毒和窒息事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任缺失、安全意识淡薄、现场管理缺位、隐患排查整治不力、盲目施救；有关部门和属地党委政府履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距，专项排查整治不深入，造成的一般生产安全责任事故。
作业人员感觉呼吸困难，仍违规冒险作业
宏禄家庭农场经营者李忠义，请祝建维和王雪芳夫妻2人于2023年10月到该农场从事生猪养殖。2024年5月10日，该农场最后一批生猪出栏后，需要清理农场，为此，李忠义临时请了陈克强、刘国华、刘华成、李远金等人与王雪芳一起开展清理工作，祝建维负责现场管理。
5月23日8时许，祝建维打开蓄粪池底3台搅拌机，安排陈克强、刘国华、刘华成清理蓄粪池底的粪便沉淀物。3人下池作业十几分钟后，感觉气味刺鼻、呼吸困难，就上到池边休息。此时，祝建维告诉他们要在一天之内把粪便沉淀物清掏作业干完，就离开了现场。
在休息十几分钟后，3人再次下池开展清掏作业。由于粪便混合物经厌氧微生物作用，含硫有机物被降解产生硫化氢等有毒有害气体，且3人未佩戴任何防护设备，不久就发生中毒窒息。在蓄粪池旁边地面上的李远金看到突发情况立即呼救，大喊：“关电，有人困池里了”，在不远处的李忠义听到后到达现场，让李远金去找绳子救人，立即关闭电源总闸后到附近寻找救人工具。其间，先期赶到现场的祝建维和李远金下池救人并晕倒，李忠义在找到一捆电线后返回现场，此时，听到呼救声的王雪芳也赶到现场，2人相继下池救人并晕倒。
8时30分许，除陈克强自行脱困外，其余6人均晕倒在池中。此时，闻讯赶到的场外人员合力开展救援。此次事故造成现场祝建维、李远金2人死亡，李忠义、王雪芳、陈克强、刘国华、刘华成5人受伤。
作业时无防护措施，事发后盲目施救
经调查认定，事故的直接原因为：作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢气体浓度严重超标的有限空间内作业，未落实“先通风、再检测、后作业”规定，加之盲目施救，导致发生中毒和窒息事故。
事故的间接原因为：一是生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，未落实有效的管理措施；隐患排查整治不力；安全生产教育和培训不到位；未配备必要的防护装备、救援物资和有毒有害气体检测报警仪；从业人员缺乏基本安全常识和应急处置能力。二是地方党委政府和有关部门监管不到位。履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距；专项排查整治不深不细，未严格按照安全生产要求履行安全生产监督管理职责。
事发一周前，主要负责人未按要求参加有限空间专项培训
事故调查报告显示，调查发现的主要问题如下：
一、宏禄家庭农场
2.安全风险辨识管控不到位。未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，仅在作业场所悬挂安全警示标识，未对生产过程中存在硫化氢等有毒有害气体采取管控措施。
3.对有限空间作业隐患排查整治不力。未建立并落实安全生产事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除通风装置、有毒有害气体检测仪缺失等事故隐患。
4.安全教育培训不到位。未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训，从业人员严重缺乏安全常识。
二、有关部门
2.市农业农村局。专项排查整治不深入。4月18日，市农业农村局按照《全市农业行业安全生产集中专项整治工作方案》要求，派人对该农场进行安全宣传检查，因正处于生猪存栏期，出于非洲猪瘟重大动物疫情防控和保护农场财产安全需要，检查人员对李忠义本人进行安全生产知识宣传后，仅通过视频连线、外围查看、询问等方式完成检查，未发现该农场无应急预案、未开展应急演练和员工培训等方面存在的安全隐患。
三、属地党委政府
2.市中区党委政府。汲取事故教训不深刻，对有限空间作业风险防控专项工作落地落实督促不到位，对区农业农村局、剑峰镇镇政府排查整治有限空间作业安全隐患工作不到位问题失察。
点击阅读原文，查看事故调查报告原文
化粪池、污水井、地窖、管道等
这些生活中常见的地点
还有另一个“身份”——有限空间
它们看起来平平无奇，却是隐形的“杀手”
原因就在于它们都是
封闭或部分封闭、通风不良
容易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚
或氧含量不足
从而导致中毒、窒息、爆炸等事故
有限空间作业安全如何保障？
这些要牢记！
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做好有限空间作业安全管理
务必牢记“三字诀”！
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有限空间作业十不准
来源：应急管理部
