灵台县医疗保障局关于严禁年底违规突击报销医保门诊统筹基金的公告

民生 2024-12-24 19:21 甘肃

为进一步规范医保基金使用，防止曲解医保门诊统筹政策而年底突击报销门诊统筹、慢特病、“两病”用药、城乡居民普通门诊的行为发生，灵台县医疗保障局就有关事项公告如下：

一、提高法律意识，共同维护基金安全

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要切实提高法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。

二、确保合规使用，严禁突击使用基金

（一）请定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：

1.不得以冲顶门诊统筹年度限额为目的违规集中报销；

2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人员购买不必要的药品；

3.不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

4.不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；

5.不得传输虚假数据进行医保报销；

6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

10.不得虚构、虚开医疗服务项目；

11.不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹基金；

12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及平凉市医疗保障定点医药机构服务协议约定的条款；

13.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）请参保人员注意：

1.医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。门诊统筹、慢特病、“两病”用药、城乡居民普通门诊使用的基金属于基本医疗保险统筹基金,是用于报销参保人员本人在定点医药机构门诊看病就医产生的政策范围内医药费用。

2.集中刷卡购药是不合理行为,很多药买来若未及时服用，药品可能过期失效，而且药品更新迭代频繁，不遵医嘱，自己用药风险大。

三、加强监督检查，严肃查处违法行为

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。县医保局近期将采取线上、线下相结合的方式对突击报销门诊统筹、慢特病、“两病”用药、城乡居民普通门诊的行为进行督查，重点对通过大数据发现的医保结算增量较大、疑似存在违规集中报销的定点医药机构开展现场稽核。违法违规违约行为一经查实，必严肃处理并向社会公开曝光。

请全县定点医疗机构和定点零售药店和参保对象自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护医保基金安全。

若发现上述现象，请拨打举报电话：0933-3606979/3606972

来源：灵台发布

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