哮喘，作为一种常见的慢性呼吸道疾病，在全球范围内影响着众多患者的健康。其主要特征为可逆性气道阻塞、炎症反应以及支气管高反应性，症状表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷等，严重影响患者的日常生活质量，甚至可能危及生命。据统计，全球约有 2.6 亿人受哮喘困扰，在哮喘患者中，50% - 75% 的患者症状通常较轻或发作不频繁，但这部分患者却占哮喘急性加重导致急诊就医的 30% - 40%，且哮喘相关死亡也可能发生在症状通常较轻的患者中。因此，轻中度哮喘的有效治疗至关重要。
指南制定背景与来源
全球哮喘防治创议（GINA）是由美国国立卫生研究院、美国国家心肺血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织合作的项目。GINA 科学委员会由哮喘研究和临床实践领域的国际领导者组成，每年召开两次会议，旨在审查新文献并评估其对哮喘管理指南的影响。在指南制定过程中，对已发表研究的评审者要求严格，既不能是作者，也不能有利益冲突声明。GINA 指出，指南在发布前经过了广泛的外部评审。GINA 依据 NHLBI 量表对证据进行评级，其中 A 级证据基于多个大型随机临床试验（RCT）、系统评价或目标人群的观察性研究支持的数据。本文将围绕 GINA 2021 版指南中具有 A 级证据的三项建议展开讨论。轻中度哮喘治疗的重要建议
2.1 短效 β₂受体激动剂（SABA）单药治疗不再被推荐
2019 年，GINA 调整了其框架，不建议使用 SABA 单药治疗。回顾性研究发现，增加 SABA 使用量或仅使用 SABA 治疗与哮喘急性加重和死亡风险增加相关，而联合吸入糖皮质激素（ICS）可降低该风险。例如，2012 年的一项研究表明，每额外使用一个 SABA 定量吸入器，急诊就诊或住院风险增加 18%（比值比 [OR]，1.18 [95% 可信区间，1.16 - 1.21]）。相反，2000 年的一项病例对照研究显示，每额外使用一个 ICS 定量吸入器，死亡风险降低 21%（调整率比，0.79 [95% 可信区间，0.65 - 0.97]）。
2.2 轻度间歇性和轻度持续性哮喘不再区分，均推荐含 ICS 的治疗方案
多数哮喘指南（除美国国家哮喘教育和预防计划 [NAEPP] 外）建议，轻度哮喘治疗方案（第 1 - 2 步）应包含某种形式的 ICS。具体方案包括：（1）在使用 SABA 时按需使用 ICS；（2）每日两次定时使用维持剂量 ICS 并按需使用 SABA；（3）按需使用 ICS - 福莫特罗。福莫特罗作为一种长效 β₂受体激动剂（LABA），起效迅速，可有效缓解症状，且每日多次使用被证明是安全的。GINA 2021 版指南提出两种治疗路径：“首选路径” 和 “替代路径”。在首选路径中，ICS - 福莫特罗是缓解症状的首选药物；在替代路径中，若首选路径不可行或患者在当前治疗中无急性加重且不倾向于首选路径，则使用 SABA 缓解剂及含 ICS 的吸入器。多项 RCT 研究表明，首选路径治疗的急性加重率较低，且 ICS 总体使用量较低。例如，两项代表性研究显示，按需使用 ICS - 福莫特罗组的累积 ICS 剂量是维持使用 ICS 组的 17% - 24%，按需使用 ICS - 福莫特罗与 SABA 单药治疗相比，急性加重减少 60% - 64%（绝对风险降低 [ARR]，22%）。
2.3 中度哮喘治疗推荐 ICS - 福莫特罗维持和缓解治疗（MART，也称为单一维持和缓解治疗 [SMART]）
对于中度哮喘（需要第 3 - 4 步治疗），GINA 2021 版指南建议采用 ICS - 福莫特罗吸入维持和缓解治疗作为首选方法。数据表明，与相同剂量的 ICS - LABA 维持控制治疗相比，采用 MART 治疗的中度哮喘患者急性加重风险降低 32%（ARR，6.4%）。对于重度哮喘（需要第 5 步治疗），尚无直接证据比较 MART 与维持 ICS 加 SABA 方案。
指南证据基础
GINA 改变对 SABA 使用建议是基于多项研究证据。一方面，SABA 过度使用与不良预后相关；另一方面，ICS 使用与降低死亡风险相关。在 ICS - 福莫特罗相关研究中，其在减少急性加重和降低 ICS 使用量方面表现出优势。如上述提到的多项 RCT 研究，均证实了 ICS - 福莫特罗在轻中度哮喘治疗中的有效性和安全性，为指南推荐提供了有力证据支持。未来研究方向
目前，大多数单一维持和缓解治疗研究使用的是布地奈德 - 福莫特罗，但指南推荐包括其他 ICS - 福莫特罗配方，因此需要更多数据支持。尽管现有文献证明了 ICS - 福莫特罗作为缓解治疗和 MART 治疗的优势，但其药物获取和成本问题仍是指南实施的障碍。此外，临床医生对指南的遵循程度也影响着哮喘治疗效果，调查显示部分医生仍考虑对轻度哮喘初始治疗使用 SABA 单药治疗，因此需要研究如何克服这一障碍，提高指南的依从性。治疗的益处与风险
使用单一 ICS - 福莫特罗吸入器进行维持和缓解症状治疗具有多方面益处。它为改善哮喘管理提供了一种简化且有效的方法，患者可根据症状严重程度自行调整 ICS 剂量。然而，这种治疗方案可能并不适合所有患者。虽然 ICS 吸入器通常是安全的，上述研究中按需使用 ICS - 福莫特罗组不良反应风险未增加，但部分患者可能对 ICS 的不良反应（如声音嘶哑或鹅口疮）更为敏感，相比不含 ICS 的治疗方案耐受性较差。与其他指南的比较及意义
2020 年 NAEPP 指南仍推荐 SABA 单药治疗轻度哮喘第一步，但 SABA 单药治疗无法解决哮喘病理生理中的气道炎症问题。而 GINA 自 2019 年以来，基于 ICS 降低发病率和死亡率的有力证据，倡导在所有哮喘治疗计划中加入 ICS。多项 RCT 证据支持 ICS - 福莫特罗作为轻中度哮喘的首选维持和缓解治疗方案。无论选择何种治疗路径，确保患者治疗方案中包含 ICS 对于预防过度依赖 SABA 单药治疗造成的危害至关重要。同时，在哮喘管理中，仔细评估替代诊断、可改变的风险因素以及正确的吸入器使用技术仍然是关键环节。患者与医生的应对策略
对于患者而言，应了解哮喘治疗的新策略，积极配合医生进行治疗方案调整。在使用 ICS - 福莫特罗吸入器时，需掌握正确的使用方法，以便更好地控制症状。同时，患者要密切关注自身症状变化，按照医生建议调整用药剂量。对于医生来说，应紧跟指南更新，提高对轻中度哮喘治疗的认识，积极向患者推荐基于证据的治疗方案。在临床实践中，要充分考虑患者的个体差异，如对药物的耐受性、合并症等情况，制定个性化治疗方案。此外，医生还应加强对患者的教育，提高患者对哮喘疾病的认知和治疗依从性，共同努力改善哮喘患者的生活质量，降低哮喘相关的发病率和死亡率。
