2024年8月以来，南充市各级医保部门紧密协同公安、卫健、民政等部门扎实有效开展国家医保局住院大数据模型筛查下发疑点线索核查，经过深挖细查、重拳打击，对欺诈骗保行为形成了有效震慑。现将部分典型案例曝光如下：
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现该院存在多计部位收取“小针刀治疗”和“局部浸润麻醉”费用、“麻醉中监测”同时收取“血氧饱和度监测”或“心电监测”费用、无记录收取“椎间盘微创消融术”费用等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金80.34万元。
顺庆区医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.解除医保协议；2.责令退回违规医保基金80.34万元。目前，该院涉嫌欺诈骗保行为，已移交公安部门立案侦查。
2024年8月，高坪区医疗保障局检查发现该院存在入院指征把控不严等问题，涉及违法违规使用医保基金18.38万元。
高坪区医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令其全面整改；2.追回违规医保基金18.38万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。
2024年8月，营山县医疗保障局通过现场检查，查出该院存在降低标准入院、外伤责任事故纳入医保支付、无指征开展血清载脂蛋白AⅠ测定、将将电子针治疗仪按电针治疗收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金17.42万元。
营山县医疗保障局依据《南充市定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规医保基金17.42万元；3.行政罚款13.57万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；对涉嫌欺诈骗保线索已移交公安部门。
2024年8月，市、县医疗保障局通过现场检查、数据分析、走访调查等，查出该院存在降低标准入院、白细胞总数与中性、粒细胞、嗜酸嗜碱总合不一致、无指征开展B型钠尿肽(BNP)测定和B型钠尿肽前（PRO-BNP)测定等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金14.56万元。
营山县医疗保障局依据《南充市定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规医保基金14.56万元；3.行政罚款1.03万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；对涉嫌欺诈骗保线索已移交公安部门。
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现该院存在分解收费、超量开药、过度检查、虚构服务项目、串换诊疗项目等问题，涉及违法违规费用53.39万元。
蓬安县医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规医保基金53.39万元；3.行政罚款39.06万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门立案侦查。
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现该院存在超量开药、过度检查、分解收费、打包收费等问题，涉及违法违规费用81.16万元。
蓬安县医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令其全面整改；2.暂停拨付、中止该院超声科医保协议；2.追回违规医保基金81.16万元；3.行政罚款60.07万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现该院存在无指征开展β2微球蛋白测定、无指征开展血同型半胱氨酸测定、无指征开展血清载脂蛋白AⅠ测定、内部职工上班期间住院治疗、超标准收取灸法费用、使用药酒纱布湿敷收取中药塌渍治疗费用、低码高编等违规行为，涉及违法违规费用91.26万元。
仪陇县医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改；2.暂停拨付、中止该院康复科医保协议6个月；3.追回违规医保基金91.26万元，处违约金25.67万元；4.行政处罚23.50万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现该院存在过度检查、虚记费用和超标准收费的问题，涉及违法违规使用医保基金74.67万元。发现1例伪造医学证明的病历，涉及金额0.071万元。
嘉陵区医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改；2.暂停拨付，中止该院内科、外科医保协议；3.责令退回违规使用的医保基金74.67万元；4.行政处罚0.22万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门。
2024年8月，市、县医疗保障局联合检查发现存在违反诊疗规范、过度检查等问题，查出违法违规使用医保基金28.35万元。
西充县医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人.责令该院限期整改；2.暂停拨付，中止该院康复科医保协议6个月；3.责令退回违法违规使用的医保基金28.35万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。对涉及违反卫生法律法规的行为移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
2024年8月，南部县医疗保障局检查发现该院存在过度检查、过度诊疗、超物价标准收费等违法违规行为，查出违法违规使用医保基金15.98万元。
南部县医疗保障局依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改，2.暂停拨付，中止该院医学检验科、彩色多普勒超声科6个月医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金15.98万元，支付违约金1.29万元；4.行政处罚7.77万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对该院多点执业医师存在诊疗不规范行为，相关责任人移交南部县纪委；对涉及违反卫生法律法规的行为移交卫健部门。
来源 | 市医疗保障局
