什么是骨质疏松症
骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织微结构损坏， 导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松诊断标准见下表：
骨质疏松症主要发生在中老年人群中。随着人口老龄化的不断加速，我国中老年骨质疏松症的病例数与日俱增。2018年在我国开展的中国居民骨质疏松症流行病学调查显示：65 岁以上人群骨质疏松症患病率达到32. 0%，其中男性为10. 7%，女性为51.6%。
骨质疏松的原因
由于中老年女性的卵巢内分泌功能退化造成雌激素水平低下，增龄造成的器官功能减退、组织细胞老化等降低成骨活性，骨形成小于骨吸收，所以处于围绝经期和老年期的女性经常会出现骨质疏松。
而骨质疏松症一开始可能没有任何症状，随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现腰背疼痛或全身骨痛；因脊柱压缩性骨折可出现身高变矮、驼背、胸廓畸形，出现骨质疏松性骨折等典型临床表现。
如何进行
抗骨质疏松症药物治疗
01
钙剂如何选择
钙和维生素D是维持骨骼健康的重要元素，老年骨质疏松每日应摄入元素钙1000~1200mg；维生素 D 用于骨质疏松症防治时，每日剂量可为 800~1200 IU。
如果膳食钙摄入不足，可以补充钙制剂，但要注意各种钙剂的吸收率和可能的副作用。
特别需注意：高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。钙剂选择需要考虑元素钙含量、安全性、有效性和依从性
适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，阿法骨化醇、骨化三醇是维生素D的活化形式，可以不经肝或肾的转化而直接发挥作用，因此适合肝或肾功能减退的患者。
其次，由于骨质疏松（OP）的发生并不都是因为单纯缺钙和维生素D，而主要是由于骨质流失速度超过骨质形成速度。因此，原发性骨质疏松患者还需要加用专门抑制骨吸收或者促进骨形成的抗骨质疏松药物，下面分类介绍。
02
抑制骨吸收药常用的药物
（1）双膦酸盐类药物：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸；对于低中度骨折风险者，可首选双磷酸盐口服。（2）RANKL抑制剂：地舒单抗（Denosumab），可阻止RANKL与RANK的结合，从而抑制破骨细胞的形成，减少骨吸收、增加骨量。（3）选择性雌激素受体调节剂类药物：雷洛昔芬；对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雷洛昔芬治疗。（4）降钙素类药物：鲑降钙素、依降钙素。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。
03
促进骨形成药常用的药物
促进骨形成药常用的药物：特立帕肽。对于口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用特立帕肽治疗。
另外，硬骨抑制素单抗/罗莫佐单抗是一款兼具抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的新药，已在部分其他国家使用，国内尚未正式上市。
04
特别注意
需要提醒的是，在进行抗骨质疏松时疗程应该个体化，所有抗骨质疏松治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。地舒单抗建议剂量 60 mg，每 6 个月经皮下注射 1 次，地舒单抗推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是 10 年。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。不建议联合应用相同作用机制的药物。但是钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。
骨质疏松症防治的非药物措施
01
多吃富含钙的食物
含钙高的食物主要包括牛奶及乳类制品、豆制品、绿叶蔬菜及坚果类等。100ml牛奶含钙量约100mg，如果喝牛奶肚子胀气或拉肚子，可以选择无乳糖牛奶或酸奶、奶酪。以下的食物组合大概可以达到成人每天的钙摄入量，可根据个人习惯适当增减。建议每天1盒250ml的牛奶，1盒100ml酸奶，外加绿叶蔬菜300-500g(约炒熟的蔬菜两盘）、一些豆制品(一块北豆腐），一小把坚果（25–35g）
02
多吃富含维生素D的食物
富含维生素D的食物包括脂肪较多的野生海鱼和蛋黄、肝脏等，在保持血脂正常的前提下建议适当多吃。若无法通过饮食摄入足够的维生素D，建议口服药物补充，并且通过增加阳光照射促进自身维生素D的合成。建议在合适的天气下，暴露四肢、不使用防晒霜、不隔玻璃、不打伞，每次照射时间为5~10 分钟，每周频率为2~3次。
03
多吃富含蛋白质的食物
适量蛋白质摄入有助于维持骨骼和肌肉功能，有利于促进膳食中钙的吸收，降低骨质疏松性骨折后并发症的风险。指南建议每人每日摄入蛋白质0.8～1.0 g/kg。富含蛋白质的食物包括鸡蛋、牛奶、鱼虾等，指南推荐每天摄入鱼40～75g(约掌心大小的鱼块)，畜禽肉40～75g(约掌心大小的肉块)，蛋类40～50g(1个鸡蛋，不弃蛋黄)，每天保证奶及奶制品摄入，液态奶300g(约300ml)为宜。经常吃些豆制品，适量吃坚果。
04
多吃富含维生素K
维生素C的食物
维生素K有助于钙沉积于骨骼中，维生素C有助于骨骼中的有机成分胶原蛋白的合成。富含这些维生素的食物主要是新鲜水果（鲜枣、橘子、猕猴桃等）和新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、莴笋等）。但因为维生素K和维生素C对身体其他系统也有复杂的影响，长期超量补充也会有不良后果，因此不建议老年人常规通过吃药来补充。
骨质疏松患者要少喝咖啡、茶、碳酸饮料及草酸类食物，避免饮酒，因为这些通常会影响钙的吸收，加重骨质疏松。
05
运动是预防及改善
骨质疏松的重要方式
老年人在开展运动前应经过专业人员评估，排除禁忌症，应在医学或运动康复专业人员的指导下开展运动。
骨质疏松的运动处方：
运动频率：每周4–5天。
运动强度：中等强度运动量，心率达到最大心率的60%—80%（最大心率估算值：207–0.7×年龄）。
运动时间：每天30–60分钟。
运动方式：包括有氧运动，可提高心肺耐力，是体质健康的核心要素；抗阻运动，即力量训练，可提高肌力及平衡能力；柔韧性训练，以静态牵拉为主，可提升关节的灵活性。
总运动量：每周150–300分钟。
实施进展：不同的人根据自身的运动能力，酌情调整运动强度，按适应期—提高期—稳定期的进阶，遵循循序渐进的原则。
针对不同群体的运动处方
建议老年骨质疏松患者的有氧运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳舞等。在阳光下进行有氧运动是老年骨质疏松患者的首选，尤其是大步走、快步走运动。对于关节疼痛的骨质疏松患者可以选择游泳。
抗阻运动是可以提高骨密度的推荐运动。适合老年骨质疏松症患者的力量训练包括臀部、大腿、腰腹部和上肢肌肉的锻炼。需要注意的是，抗阻运动的运动强度较大，需要一定基础，老年骨质疏松患者最好在专业人士的指导下进行，切忌自行锻炼。
女性一般在围绝经期会经历骨密度的急剧下降，从而导致将来驼背、跌倒、骨折风险显著增加，因此建议女性在绝经前（40-50岁）就尽早重视，从饮食、运动等方面预防骨质疏松，根据自身情况筛查骨密度，及时发现骨质疏松并规范治疗。
文章：刘颖
审核：罗志丹 张劼
参考文献：
[1].中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）
[2].《美国运动医学会（ACSM）运动测试与运动处方指南》
[3].中国营养科学全书，北京：人民卫生出版社，2019
[4].原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志
,2020,36(8):643
