商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。近日，新华社记者获悉，【2024第五届健康产业公共政策创新奇璞奖的获奖单位：上海市医疗保障局】通过一系列“组合拳”正不断促进商业健康保险发展：保费收入从2019年的265亿元增长到2023年的367.2亿元，2024年上半年保费收入231亿元，同比增速6.6%，新增承保人次3657.8万，同比增长5.8%。
为了鼓励商业健康保险产品从健康体保障向带病体、老年人等群体扩展，自2017年起，上海实施职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品，开发了少儿医疗、中老年防癌、母婴健康等特色险种，为带病体、老年人等提供多层次保障。
找准这一定位之后，保险产品从支付端向服务端广泛延伸，“医+药+险”的闭环模式渐成保险企业创新的主流方向，诸多保险公司选择与第三方管理平台、医药企业展开合作，为用户打通健康管理、用药服务链条。
同时，扩大药品责任险补贴范围，推动产业部门将上市后临床研究及创新药械上市1至2年的产品责任纳入保费补贴范围，并拓展至医师责任险、网络风险、试验药物召回保障、精神损失、生物等效性试验等范围，保障创新药械上市后相关安全及疗效风险责任，减轻医疗机构临床使用后顾之忧。
数据显示，自“随申办-保险码”医保个人账户专区推出后，陆续新增27款产品，个人账户产品保费累计4.6亿元，累计覆盖94.3万人次，提供风险保障超3571亿元。
以不限年龄、不限健康状况的城市惠民保“沪惠保”为例，2021年设立以来，累计参保人次超2600万，累计赔付63万人次，累计赔付18亿元，单人累计最高获赔超243万元，惠及数十万家庭。近年来，“沪惠保”对未纳入基本医保的上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，一方面提升医药服务可及性，另一方方面从支付端稳定产业预期，2024年投保人数约640万。
对于居民而言，健康获得感不仅在于能用参保人个人账户购买保险产品，而且还能实现“快赔”“主动赔”。得益于数据赋能，在参保群众本人授权知情同意的基础上，快赔率达75%，平均理赔时间2.3天。此外，在参保人授权的前提下，出院后保司主动提醒理赔，极大提高理赔效率。
据悉，“随申办-保险码”保险理赔专区开通了“一码通赔”功能，还将“沪惠保”的“快赔”经验拓展到其他商保产品，已有13家保险公司参与，实现投保人免材料“快赔”。此外，搭建医保商保“直赔”平台，在确保数据绝对安全前提下，探索医保数据要素化及数据融合应用的新技术、新方法和新场景，在医院窗口结算即实现医保基金与商业保险同步结算，有效缓解个人、医院和药企三方资金垫付压力，已有12家三级医院上线，提升商保赔付效率和便捷度。
目前，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
上海医保局方面表示，接下来将在产品开发、精准定价、快速理赔、合作监管等方面全流程支持商业健康保险发展，并以创新支持型商业保险为扶持重点，引导商业保险将更多创新药械纳入保障范围，促进加快建成与超大城市实际相符合、更加成熟定型的多层次医保制度体系，服务科技创新和现代化产业体系建设，不断提升居民的健康获得感。
文章来源：来源：新华社
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