常州市金坛区长期护理保险政策宣传提纲

常州市金坛区职工基本医疗保险(简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)参保人员，按规定同步参加长期护理保险(简称“长护险”)。

职工医保参保人员个人缴费部分在每年1月份个人账户划拨时按全年个人缴费标准代扣代缴。其中，年度内新增或中断后续保的职工医保参保人员当年度个人缴费部分在首次个人账户划拨时按全年个人缴费标准代扣代缴;

居民医保参保人员个人缴费部分与居民医疗保险费用同步收取。其中，符合享受居民医保个人缴费政府补助条件的城乡困难群众，个人缴费部分由政府全额补助。

符合城乡困难群众医疗救助对象的参保人员的个人缴费部分由政府全额补助：(1)最低生活保障家庭成员;(2)特困供养人员;(3)临时救助对象中的重特大疾病患者;(4)享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工;(5)重点优抚对象;(6)困境儿童;(7)特困职工家庭成员;(8)无固定收入重残人员;(9)低保边缘家庭成员;(10)支出型困难家庭中的重特大疾病患者。(11)市政府规定的其他特殊人员。

同时符合以下条件的参保人员，方可享受长护险待遇：

1、正常参加长护险;

2、因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗且病情基本稳定;

3、申请人经我市长护险失能等级评估为中度、重度失能的。

1、《常州市长护险失能等级评估申请表》;

2、《常州市长护险申请人告知书、承诺书》;

3、《常州市长护险申请人委托书》(本人委托他人办理时提供);

4、《常州市长期护理失能等级自评表》;

5、申请人及委托代理人有效身份证(或户口簿)原件;

6、真实有效的完整病史资料(有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病例管理有关规定复印的检查检验报告等完整病历资料);

7、其他相关材料。

特别说明：参保人员(或委托代理人)向受托机构提出失能等级评估申请时，需准备上述相关材料，自评失能等级须达到D级以上。材料1、2、3、4在常州市医保局网站的长护险板块自行下载。

网址：http://ybj.changzhou.gov.cn/

参保人员或其委托代理人前往长护险经办服务窗口，按要求提交相关材料。

申请人有下列情形之一的，不符合失能评估受理条件：

1、未参加我市长护险或处于基本医疗保险统筹封锁期的;

2、已按照工伤保险政策享受生活护理费的;

3、应当由第三人依法承担护理费用的;

4、距上次评估结论作出之日起不满6个月的;

5、申报材料弄虚作假的;

6、其他不符合失能评估受理条件的。

申请人符合失能评估条件的，评估小组上门通过查阅资料、现场问询、体测评估等途径采集评估信息。

按照评估规则生成。

公示时间7天。

作出评估结论。

参保人员对失能评估结论有异议的，自收到评估结论之日起5日内申请复评，缴纳复评费用，复评结论为最终结论。

评估结论出具满6个月后，参保人员因失能状况发生变化影响评估结论的，可向经办机构(含受托机构)提出再次评估申请，经办机构(含受托机构)对符合条件的予以受理。

复评费、再次评估费均为200元/次，由申请人或其委托代理人通过现金解款或网上银行、支付宝等方式将费用缴至相关受托经办机构的银行账户内。支付时需备注复评、再次评估申请人姓名及缴款用途。

参保人员(或委托代理人)携带以下材料至常州市长护险经办服务窗口,缴纳费用后进行现场复评申请或再次评估申请。

1、复评或再次评估费用缴款证明(现金解款单原件);

2、申请人身份证;

3、申请人失能等级评估结论书原件;

4、委托代理人身份证原件;

5、申请人或委托代理人银行卡原件(预缴费用时使用的银行卡)。

特别说明：复评、再次评估结论与初评结论发生改变的，申请人或委托代理人缴纳的复评或再次评估费用将按原路径退回;复评结论作出不足6个月，常州市长护险参保人员不可再次提交失能等级评估申请。

对初评、结论改变的再次评估、期末评估、重新评估的费用，由长护险基金按每人每次200元的标准支付;对结论改变的复评费用，由初评机构承担;对结论未改变的复评或再次评估费用，由参保人员承担。

根据护理服务形式不同，有三种保障服务类型，分别是“居家护理”、“养老机构护理”、“医疗机构住院护理”。参保人员可选择一种护理服务形式，不得同时选择两种护理服务形式。

参保人员经失能等级评估符合中度、重度失能标准的，自评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇。具体标准：

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参保人员经失能等级评估符合中度失能、重度失能标准且经公示后无异议的，自评估结论作出后次月起，按规定享受长护险待遇。

1、收到评估结论书

医保经办机构将拟评估结果为中度、重度失能的人员名单同步在线上和线下进行公示，公示期为7天。公示无异议的，由定点评估机构出具评估结论并送达。

2、护理服务形式确认

参保人员收到评估结论书后，尽快携带相关材料前往长护险经办窗口办理护理服务形式确认，并同步填写《常州市长护险护理服务形式信息确认表》。

3、相关服务待遇享受

参保人员根据失能等级和所选择的护理服务形式享受相关的护理服务和基金待遇。

特别说明：1、参保人员入住未纳入我市长护险定点协议管理范围的服务机构不享受长护险待遇;其中参保人员入住经民政部门备案登记但尚未纳入我市长护险定点协议管理范围的养老机构，参照“居家护理”享受长护险亲情照护生活护理补助待遇。

2、长护险待遇与工伤保险生活护理费、重度残疾人护理补贴、康复辅助器具租赁补贴、残疾人托养补贴、辅器具购置补助等相关政府类补贴原则上不得重复享受。

3、失能评估结论书有效期为2年。评估结论有效期届满前2个月内，由经办机构(含受托机构)组织开展期末评估，期末评估无需参保人员提出申请，评估期间可继续享受原长护险待遇。期末评估结论作出后，按新的失能等级标准享受待遇。

1、评估结论书原件;

2、待遇享受人员身份证(或户口簿)原件;

3、委托代理人身份证原件;

4、选择居家护理的，需携带亲情照护人员身份证原件及银行卡原件;

5、已建立家庭病床的，需提供与医疗机构签订的《家庭病床服务协议书》(注意家庭病床协议有效期);

6、《常州市长护险护理服务形式信息确认表》。

参保人员可根据实际需求变更护理服务方式，无特殊情况，原则上护理服务方式每月仅限变更一次。由参保人员携带《常州市长期护理保险服务方式变更申请表》及相关材料至长护经办窗口办理变更手续，变更成功后次日起按新的护理服务方式享受待遇。

十一、哪些护理费用不纳入长护险基金支付范围?

(一)应当从其他社会保险基金中支付的;

(二)应当由第三人依法承担的;

(三)社会保险法等其他法律法规不予支付的。

定点居家上门服务机构、定点养老机构、定点医疗机构、定点护理辅具租赁机构。

包括安全护理等26项内容，护理人员根据失能人员实际状态和需求提供相应服务。由定点服务机构提供居家上门生活护理服务的，每次服务时间不低于2小时，长护险基金按不高于100元/次的标准支付，不超过每月支付限额。

包括病情观察、管道护理、康复护理等内容，根据医疗护理服务形式的不同，分为家庭病床医疗护理和医疗机构住院医疗护理两类。医疗护理项目的范围和收费标准参照我市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准执行，其中医疗机构住院护理另包含与护理服务相关的基本医疗保险药品目录内的药品。

长护险基金对康复护理辅具租赁在限额内按比例进行补偿，限额标准为300元/月，限额内的费用基金补偿75%，个人支付25%。包括长期护理必需且价格较高的护理辅具，包括轮椅、护理床等10个品种。包括长期护理必需且价格较高的护理辅具，包括轮椅、护理床等10个品种。

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注：护理期间护理人员应提供安全护理，并根据护理对象的病情、意识、活动能力、生理机能、家庭环境等做好坠床、跌倒、烫伤、误吸、误食、错服药物等意外的防护，同时对护理对象或其家属进行安全方面的指导。必要时指导护理对象或其家属选择合适的安全保护用具，安全保护用具包括保护手套、保护带(腕带、腰带)、保护床栏、护理垫、保护座椅、保护衣等。

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