作者 | 王浩
单位 | 沧州市中心医院 检验科
D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，D-二聚体升高标志着体内凝血和纤溶系统活化。因此D二聚体广泛引用于凝血紊乱相关疾病，如D-二聚体主要用于深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除诊断，也用于低度临床可能急性主动脉夹层的排除诊断。
D-二聚体水平对于弥散性血管内凝血(DIC)的诊断和监测、新型冠状病毒感染、抗凝药物治疗、肿瘤、妊娠等具有重要的检测价值，在其他疾病和临床情况下如溶栓治疗、重症、急性冠状动脉综合征等的风险评估中也具有重要意义[1]。
近期，笔者遇到一个73岁女性患者D-二聚体异常升高，超出参考范围上限160多倍。然而，该患者并没有DVT或PE等血栓疾病的临床表现，临床医生怀疑检测结果有误！
某日生化室的工作正在如火如荼的进行，突然一个电话打破了应有的宁静。一个大夫想要咨询某患者的D-二聚体结果是否出来了。因该患者在地方医院急查D-二聚体异常升高，然后转入我院。昨天凝血急查D-二聚体也非常高。因患者并没有于DVT和PE等疾病的临床表现，于是大夫今天想看看生化D-二聚体的情况。
然后笔者立刻查验样本情况。发现此样本已上机，正在等待其结果。期间笔者查看该患者的其他检查结果和电子病历。
患者，女，73岁，主诉：纳差、黑便10余天。现病史：患者入院前,10余天出现纳差，黑便，大便不规律，2天/次一3次/天，初为水样便,后为黑色稀便、伴发热,体温38摄氏度,伴有烧心反酸、乏力，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无里急后重，无胸闷心悸，口服药物(具体不详)后未再发热,大便逐渐好转，但患看仍有纳差。
1天前于当地医院检查示血红蛋白29g/L,血小板90×109/L,白细胞5.42×109/L、D-聚体22.59mg/L，便潜血阳性，肌钙蛋白、BNP、甲功五项未见异常，肝胆胰彩超示轻度脂肪肝，双下肢动静脉彩超来见异常，入院当天血红蛋白87g/L，血小板84×109/L,白细胞5.66×109/L，D-二聚体25.95mg/L，PT14.6s，现为行进一步诊治急诊来我院。
患者离开急诊时T:36.5℃。P:70次/分,R:17次/分血压:124/72mmHg。既往史，既往石侧股骨头置换术后2年，20天前因左下肢肿胀酸痛就诊于当地医院治疗，出院后口服双氯酚酸钠。
从临床大夫那里得知，患者主要因D-二聚体升高而转入我院。我院检测的D-二聚体结果为80mg/L，如图1，结果也非常高。但患者并没有表现出栓塞等相应的症状。
图1 患者的凝血常规和D二聚体结果
不一会儿，生化结果也出来了。患者生化检测D-二聚体为24.1mg/L，如图2。
图2 患者的生化结果
那么问题来了患者的凝血常规做出来的结果为80mg/L（参考值为＜0.05mg/L），生化结果为24.1mg/L（参考值为小于1.35mg/L）。虽然两种机器做的结果都非常高，但是明显凝血里的结果更高。
本实验室凝血仪器D-二聚体检测方法是免疫比浊法，生化仪D-二聚体的检测方法是胶乳免疫比浊法。对于结果的质疑，笔者首先想到是否有干扰物质对样本进行了干扰。由于本实验室生化和凝血未在同一院区，于是笔者将将患者生化管里的血清分别手工进行了2倍、4倍、8倍和16倍稀释。然后在生化仪上进行检测。结果如表1。
表1 D二聚体不同稀释倍数后的结果
如果存在干扰物质如异嗜性抗体，那么随着稀释倍数的增加，D-二聚体的结果应该是越来越低。可结果正好相反，随着稀释倍数的增加，D-二聚体的结果反而更高。从而说明不是存在干扰物质而是D-二聚体的钩状效应。
有研究表明[2]，高浓度的D-二聚体会产生钩状效应，使所测的D-二聚体结果偏低。考虑到加样误差，稀释8倍后的结果与稀释16倍结果相比，基本上相等。那患者D-二聚体的真是浓度大概是160mg/L。在参考患者的血常规结果，如图3，患者贫血、血小板减低，患者会不会有血液系统疾病？
图3 患者的血常规结果
笔者将D-二聚体的检测结果，告知临床大夫。并将自己的怀疑告知临床，临床大夫采纳了笔者的建议。患者进行了骨髓穿刺，结果如图4。
图4 患者的骨髓穿刺结果
根据骨髓报告等结果，最终患者被诊断为骨髓增生异常综合征。
那为何生化和凝血都显示D-二聚体升高，结果却不一样呢？那是因为D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原当量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。生化分析仪报告单位为DDU，凝血分析仪报告单位为FEU。
FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于DDU表达的大约2倍，但该系数缺乏广泛验证，且会引入额外不确定因素，不推荐二者之间进行换算[3]。
因为检测方法的不同，D-二聚体质量浓度的参考范围也不尽相同[4]。因此凝血仪和生化仪所报告的结果并不相同。但该患者的D-二聚体在各自的参考体系内都显著升高，足以说明该患者D-二聚体浓度异常升高。
那为何骨髓增生异常综合征的（MDS）患者会有高浓度的D-二聚体呢？因为MDS患者会出现造血干细胞功能扭曲、炎症、先天性免疫失调和细胞凋亡失调。其复杂的病理机制很可能导致血液高凝和纤溶亢进从而导致D-聚体升高。但具体机制有待研究。
静脉血栓栓塞（VTE）、肺栓塞（PE）、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、烧伤、创伤、心脑血管疾病（心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中）、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高[5]。检验人员发现D-二聚体升高的标本，应想到上述原因。
尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、急性主动脉夹层（AAD）等疾病具有参考价值，但其特异性低，可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高[4]，辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。与此同时，D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？笔者认为询问病史、临床查体特别重要，并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。
张雷 沧州市中心医院检验科副主任，主任技师，硕士研究生导师
D-二聚体是临床常用的检验指标，其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。在临床检验中，对于D二聚体的检测有很多种方法。目前我国上市的D二聚体检测方法多达500多种，如本实验室就有自动生化仪上的胶乳免疫比浊法和凝血仪上的免疫比浊法。但由于每种试剂盒分属不同的检测系统，它们之间缺乏可比性。因此对于不系统的检测结果检验人员要与临床多沟通。本案例中，作者面对临床上的询问，通过自己努力发现D二聚体的钩状效应，对检测结果做出了合理的解释。为患者的最终确诊立下汗马功劳。
【参考文献】
[1] 中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会. D - 二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志，2023, 103 (35): 2743-2756
[2]杨益锋,曾丹,李娟,黄芳.两例D-二聚体假性降低案例分析[J].检验医学与临床,2020,17(18):2747-2749.
[3]Clinical and Laboratory Standards Institute. Quantitative D-dimer for the exclusion of venous thromboembolic disease:approved guideline[S]. Wayne, PA: CLSI, 2011.
[4]"D-二聚体检测"急诊临床应用专家共识组.“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识[A].中华急诊医学杂志社.《中华急诊医学杂志》第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文汇编[C].:中华急诊医学杂志社,2013:10
[5]Olson JD. D-dimer: An Overview of Hemostasis and Fibrinolysis, Assays, and Clinical Applications. Adv Clin Chem. 2015;69:1-46.
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